最长漏诊时间达15天
老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并肺结核在临床上并不少见，但是由于老年人抵抗力低下，反应迟钝，结核症状常常不典型，甚至无自觉症状，因此易被并存的COPD所掩盖，导致漏诊、误诊。
我院2004~2009年收治的30位老年慢阻肺合并肺结核的患者，均存在不同程度的漏诊、误诊。30名患者中男性21名，女性9名，平均年龄68.4岁，其中有吸烟嗜好者18名，有肺结核病史者6名，有结核性胸膜炎史者两名，有与结核病密切接触史者两名。
19名患者均有不同程度的咳嗽、气喘、咯痰加重，另有7名以发热起病。其余患者起病缓慢、缺乏典型肺结核全身性中毒的临床表现，如午后低热、消瘦、乏力、盗汗等。入院诊断为COPD合并急性发作、COPD合并肺内感染。住院后在不同时间分别行X线检查26例次及痰结核菌检查24例次，其结果均符合COPD合并肺结核的诊断。24例痰结核菌检查有18例阴性，仅6例阳性。结核分型：浸润型21例，慢性纤维空洞型5例，胸膜炎型3例，血型播散型1例。ESR＞20mm/h者19名，结核抗体阳性者13名。院外使用肾上腺糖皮质激素者11名。
30名患者均存在不同程度的漏诊、误诊情况。误诊为COPD急性发作12例、COPD合并肺炎5例、COPD合并肺癌两例。漏诊时间最短4天，最长达15天。
结核症状易被慢阻肺掩盖
老年COPD在基层医疗机构非常多见，在结核病疫情有所回升的今天，老年肺结核也有逐渐增加的趋势，老年人COPD合并肺结核时有发生。老年人有其自身的病理生理特点，特别是有与COPD等其他疾病合并和（或）并发时，其呼吸道防御机制削弱、抵抗力差、反应迟钝、免疫力降低、不合理使用糖皮质激素等均可使潜在的结核病灶复发或感染肺结核。老年人由于基础疾病COPD的存在，当合并肺结核时，其临床表现、X线表现均不典型，给肺结核的诊断带来了一定难度，此时很容易漏诊、误诊。部分老年人肺结核发病隐匿，症状不明显或不典型，甚至无自觉症状，且常被并存的疾病所掩盖。
漏诊、误诊原因如下：一、基层医疗机构特别是综合医院的医务人员对老年COPD合并肺结核缺乏足够的认识，常是导致漏诊、误诊的主要原因。二、由于临床症状复杂、不典型，医务人员对缺乏典型肺结核临床表现的病人只满足于COPD急性加重或肺部感染的诊断，而忽视了有合并肺结核的可能性，也是导致漏诊、误诊的重要原因之一。三、X线表现不典型，COPD与肺结核的X线影像均可表现为多样化，甚至掩盖肺结核的征象。有的病例甚至缺少必要的X线检查，其中8名不愿意或因病情重不能进行X线检查。四、对X线检查异常阴影者，缺乏必要的痰细菌学检查，有的痰检次数不够，部分高龄老人不能耐受纤维支气管镜检查。五、部分病人由于年龄大、肺功能障碍活动受限制而不愿接受X线或痰检，基层综合医疗机构痰结核菌检查工作开展不足。六、痰涂片查结核杆菌阳性是确诊肺结核的重要依据，但有时排菌呈间歇性，故应多次连续查痰，老年人留痰时常不配合，依从性差，阳性率不高。
预防漏诊误诊有对策
医务人员应在原有疾病的基础上对COPD患者进行详细问诊、体格检查及其他必要的辅助检查（如X线、痰结核菌、血清结核抗体、结核菌素试验等）。结核菌素试验是调查患者是否有过结核感染的重要方法，强阳性有助于诊断，但阴性或弱阳性并不能排除诊断，应考虑到老年人细胞免疫力降低或重症感染使变态反应受到抑制所致。血结核抗体阳性只表示曾感染过结核，因此对老年肺结核的诊断，须结合病史、临床表现、X线胸片及CT、痰查抗酸杆菌等综合因素全面分析，动态观察治疗效果。了解老年COPD合并肺结核患者的症状隐匿，X线表现多种多样性及不典型性的特点，分析老年COPD患者易罹患肺结核的原因，对及时明确诊断，提高COPD患者的疗效和控制结核传染源有非常重要的意义。
总之，临床上COPD合并肺结核的患者并不少见，临床医务人员对此应有足够的认识。医务人员应最大限度地缩短拟诊、转诊时间，减少医源性延误，避免漏诊和误诊。尽力落实结核病人的归口管理，提高结核菌检查阳性的检出率和传染源掌握率，通过彻底治愈阻断结核病的传播。
