编者的话
提高基层医疗机构的服务能力，是我国医改的重心所在。服务能力的核心是什么？是医务人员的技术水平。如果能用低廉的价格解决实际问题，必将受到病人的欢迎。对于基层医疗机构来说，适合于常见、多发、慢性病诊治和广大群众预防疾病、增进健康的适宜技术，最符合基层需求，最需要医务人员熟练掌握。
但是，据了解，适宜技术在基层推广困难重重，原因有很多。首先，有医疗机构和医生自身的原因。一方面他们对高新技术存有盲目崇拜的心理，另一方面趋利倾向作祟；医生技术水平储备不足，也会难以把握适宜技术的精髓。其次，由于受到当地卫生人力资源水平、激励与补偿机制等方面的制约，也使适宜技术推广面临诸多挑战和困难。再有，政府、社会未予以足够重视，政策不到位，也会制约适宜技术的推广。
《医学论坛》版将以适宜技术推广为入口，推出“关注适宜技术基层推广困境”的讨论话题，从多个层面探究基层面临的困难与不足。欢迎广大读者参与讨论，积极投稿。
今天，本栏目以慢阻肺的诊疗技术推广作为开篇。慢阻肺最大的特点是病人可以长期带病生存。由于我国医疗资源相对贫乏，这类疾病的防控更适宜放在基层医院。如果把基层作为“主战场”，目前基层医生能否胜任？他们遇到过哪些技术难题？请看专家和基层医生的观点——
作为常见病，慢性阻塞性肺病（COPD）的最佳治疗模式应该是市级医院与基层医院一体化管理，实行双向转诊，基层医院随访（包括早期干预），市级医院负责技术指导、收治危重病人，但是目前我国基层医院的现实状况不容乐观。加大对基层的有效投入，包括人员培训、药物和设施配备等迫在眉睫。
对戒烟认识理念待更新
许多基层医生关于戒烟治疗的最大误区是没有认识到吸烟是一种疾病，而仅仅以为是不良习惯，还停留在宣教层面。
自1996年我国创立首家戒烟门诊以来，至今已有数百家医院开设了戒烟专科门诊，但大多数在三级医院，基层医院对于戒烟工作仍停留在一般宣教与规劝层面上。
对付烟草依赖需要专业治疗。由于治疗过程中与病人交流时间长，又不需要复杂仪器设备等，因此戒烟门诊更适合在基层医院广泛开展，而不是在市级医院。而目前我国的现状是，基层既没有专业人员，也没有适宜的基本治疗药物。这方面的空白是防控COPD最大的盲点。
一些相关药物严重匮乏
一线药抗胆碱能，不管便宜还是昂贵都难觅踪迹。目前公认支气管舒张剂是COPD最基本的用药，而支气管舒张剂中效果最好的是长效抗胆碱能药物与长效β2激动剂，是许多COPD患者的一线用药。但是，长效抗胆碱能药价偏贵，影响了进入社区医院的进程。但茶碱类药物价格非常便宜，虽然毒副反应较大，疗效也要差一些，但在经济条件差的地区至少有比没有强。作为一个发展中国家，全部使用一线药不切合实际，况且国外资料不一定完全适合我国实际情况。目前我国的现状是基层医院几乎没有抗胆碱能这一大类药物，包括价格较为便宜的短效制剂。
用药不规范情况较普遍
在基层医院就诊的COPD患者往往是稳定期患者和轻度急性发作的患者，可以根据病情酌情吸入或短期口服使用糖皮质激素。基层医院的医生往往缺乏必要的培训，对糖皮质激素的使用随意性大，缺乏对剂量和疗程的控制。
笔者曾遇到有的COPD患者长期小剂量口服泼尼松，疗程超过1年，有的甚至间断性使用疗程超过10年。不规范使用激素，可导致患者出现药物性糖尿病、骨质疏松、药物依赖等严重并发症。
医生没有搞清楚炎症与感染之间的辩证关系，导致抗菌药滥用现象比较普遍。COPD最基本的炎症诱因是有害气体的刺激（如烟草烟雾），不是细菌感染。感染是炎症的主要有害因素之一，但不是全部诱因。基层医生如果对这一点把握不明晰，很容易造成过度治疗。
康复治疗处于空白状态
COPD的总体治疗是以改善症状和提高生活质量为主要目标的个体化治疗。肺康复治疗已被证实能改善患者症状与生活质量，是COPD非药物治疗中的主要疗法之一，在我国还属于新鲜事物。
肺康复治疗主要包括呼吸训练、排痰训练、运动训练，是一项非常专业的临床工作。国外肺康复治疗小组一般由不同专业人员组成，包括专科医生、护士、职业康复师、心理医师、训练专家和其他相关专业人员。尽管我国有的单位二三十年前就已开展COPD的肺康复研究，但是至今对于COPD的肺康复治疗仍停留在几所研究机构或市级医院的临床研究层面上，系统而又规范的肺康复治疗在我国离普及还相差甚远，在基层医院更是空白。
肺功能检查未普及
甘肃省庄浪县永宁乡卫生院 杨天需
假如给基层医务人员出一道测试题：“你知道高血压、糖尿病、中风、精神分裂症、冠心病怎么诊治吗？”多数都能回答正确，毕竟这是公共卫生管理的重头戏。可如果加上COPD，不及格者很可能达到半数。同为慢性病，为啥差别如此之大？
首先，COPD未纳入公共卫生服务管理规划，各地上行下效，对COPD避而不谈，“多一事不如少一事”的心态致使健康档案中很难发现COPD患者。
其次，基层医务人员知识更新慢，老一辈不接纳，新一代被同化，临诊千篇一律，很多人把慢性阻塞性肺病还当成慢性支气管炎。
再有，该病的诊断“金标准”——肺功能测试，基层还停留在教科书上，没有开展。据我所知，很多县级医院没有肺功能仪，无法开展这项技术，而乡镇卫生院的情况更糟。
最后，健康教育工作举步维艰，戒烟、减少油烟灰尘刺激措施乏力，吐故纳新、腹式呼吸锻炼敷衍了事。我曾在一个700人口的小村做过调查，罹患COPD者有22名，其中5名常年服药，药物多为泼尼松、氨茶碱、咳特灵、甘草片，规律服药者无一人。究其原因，一是医师处方药价格高、难购买；二是自购药（激素）“疗效更好”；三是常年患病家人不支持，自己无信心。
目前乡镇卫生院药品目录中很难找到博利康尼、沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂等指南中提到的药物，更别说家庭氧疗、家庭CPAP（持续正压通气）等治疗设备了。
如果把知识培训比做种子，把健康教育视为土壤，则设备和药物就是水和肥料。种子、土壤、水和肥料缺一不可，但目前基层普遍缺少这些必备要素。
遇到棘手病人更多
湖北省松滋市卫生局 周晓胜
笔者在乡镇卫生院担任内科医生多年，工作中处理了不少COPD病人，既有抢救成功的欣慰与满足，也有救治失败的懊恼与遗憾。笔者发现，部分病人久治不愈后，很容易丧失信心，加之这类病人发作次数越多，治疗越棘手，所以颇让基层医生头疼。分析久治不愈的原因主要有三点：
首先是未能坚持规范的治疗。很多病人担心长期吸入和口服药物（尤其是激素类药物）会对自身产生副作用，因此拒绝治疗，导致病情恶化、反复发作。比如，几年前一名重度慢阻肺病人住院时，我除了给他综合治疗外，同时使用沙美特罗替卡松粉吸入剂吸入，疗效很好。但他出院后没有坚持多久，便擅自停用，结果一天晚上病情复发，抢救无效身亡。还有的病人不相信正规医院的规范治疗，反而迷信一些所谓的偏方，导致钱花了，病还没治好。
其次是不重视预防。对付慢阻肺，关键的治疗目标之一就是减少发作，预防急性发作。而农村的许多慢阻肺病人经常是病情急性发作时才连忙到医院就诊，这无疑给医生增加了治疗难度。而基层医生对于处于稳定期的慢阻肺病人，教育他们要坚持长期维持治疗也做得不够。
再者是病人难戒烟。一些吸烟的病人症状加重时一般都不敢吸，但经过一番治疗，病情缓解后，往往重新吸起来，结果病情反复或加重，让医生哭笑不得。许多农村的慢阻肺病人对吸烟的危害认识不足，这也是导致治疗效果欠佳的重要原因。
一线药物品种不足
山东省沂水县圈里乡卫生院 徐以成
COPD的主要药物是支气管舒张剂，包括β2激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物和糖皮质激素，其剂型有口服、静脉注射、雾化吸入三种。在《COPD预防、诊断、治疗全球策略》以及我国COPD防治指南中，均强调COPD治疗的一线药物应为雾化吸入剂型。
而实际上目前我国的基层医疗机构，特别是面向农村居民提供基本医疗服务的乡镇卫生院，所配备的平喘药主要是口服和静脉注射剂型，多数基层医生对COPD的雾化吸入治疗也不是很了解或极不重视。就连现行的《国家基本药物目录》中也主要选择了一些口服药，仅有一种可雾化吸入的短效β2激动剂（沙丁胺醇气雾剂）。其他疗效确切的如长效β2激动剂、抗胆碱能药、糖皮质激素的气雾剂均没有。毫无疑问，基层医疗机构平喘药的缺少，医务人员对COPD雾化吸入治疗认识的不足，已严重影响到COPD的规范治疗。
基层医生在滥用抗生素方面也表现突出。临床上COPD分为缓解期和急性加重期。在COPD的急性加重期使用有效抗生素控制感染是缓解病情的关键一环，而在COPD的缓解期是不宜使用抗生素的。但在基层，很多COPD患者虽处于缓解期但仍长期口服抗生素的现象十分普遍。一部分是患者自行到药店购买的，另一部分是基层医生推荐使用的。患者及部分基层医生对滥用抗生素会增加细菌的耐药性、导致菌群失调的严重后果认识不足。
要提高基层防控慢阻肺的技术水平，卫生行政部门应采取一些具体措施：
1.加强对基层医务人员的培训，使基层医务人员能全面系统地掌握COPD防治知识。
2.为基层医疗机构配备诊断COPD的所需设备——简易肺功能检测仪。没有肺功能检测仪，COPD的早诊断就没有保证；没有COPD的早诊断，降低COPD的致残率、病死率就无法实现。
3.在《国家基本药物目录》中增加平喘药的品种，增添戒烟药物，如抗胆碱能药物、长效β2激动剂、糖皮质激素的雾化吸入剂等、戒烟药物尼古丁等。
4.将COPD纳入国家基本公共卫生管理，像管理高血压、糖尿病一样进行规范管理。
