患者男，44岁。右上腹间歇性疼痛半年余，加重4小时。既往诊为慢性胃炎，偶有反酸，口服治疗胃病药物效果欠佳。4小时后腹痛再次发作，呈持续性，程度不重，无恶心呕吐，无胸闷心悸。在急诊科就诊，B超：脂肪肝，胆脾胰肾（-），血淀粉酶（-），中性粒细胞为71.6%。请外科会诊后以腹痛待查收入院。查体：血压：140/90mmHg,无贫血外观，皮肤黏膜（-），双肺（-），心音稍低，律齐，无杂音。腹平软，右上腹压痛（+），反跳痛（-），包块（-），肾区叩击痛（-）。诊断：腹痛待查。暂给予解痉止痛、补液治疗。入院后常规辅检，心电图：V4S—T 压低，V5 S—T 压低，T波低平，V6 S—T压低，T波低平—倒置。考虑为心梗。急行相关检查，心脏彩超：下壁4.5×2.17cm心肌变薄，厚约0.71cm,动度消失，略呈矛盾运动。诊断：急性心梗。转心内科，经抗凝、活血化瘀、扩血管等治疗后，患者好转出院。
体会：以右上腹痛为主要表现的病人，以肝胆、十二指肠、幽门、胰头等疾病居多，心梗少见。这个病例提示临床医生，遇到40岁以上、以右上腹痛为主要表现的病人，要考虑到有心梗的可能。尤其是既往有肝胆、十二指肠等疾病的病人，不能先入为主，陷入固有的思维定势。特别是对于B超等检查有阳性发现的病人，更要小心谨慎，仔细鉴别。不能盲从于所谓阳性发现的诊断，要详细询问此次发作与以往是否相同，阳性发现与此次发作是否符合。如不同，注意疼痛的程度、性质、诱因、持续时间等。必要时行心电图等相关检查，以免漏诊。
山东肥城市中医院外一科 李恒山
