近年交通伤、坠落伤患者增多，心脏破裂的事件逐年上升。资料表明，在交通事故死者尸检中，心脏破裂者达30%。心脏破裂的严重性体现在“急”和“危”上，绿色通道、应急预案、术后支持、多科室密切配合等完善的保障机制是成功救治心脏破裂的关键。
病情迅猛 分类诊断准确甄别
心脏破裂占胸部创伤的7%~12%，是胸部外伤中的急危重症，病情凶险，变化急骤，如不及时救治，病人往往在伤后几分钟内死亡，即使送到医院，死亡率仍高达15%~30%。这不仅要求外科医生具有丰富的临床救治经验，同时还需要急诊医生快速出诊、准确甄别及给予维持生命体征的应急处理。
心脏破裂主要分为开放性及闭合性两种，国内石应康等学者又将开放性心脏破裂分为失血休克型、心脏压塞型及亚临床型。开放性心脏破裂主要引起短时大量失血，造成冠脉灌注锐减，导致心脏停跳。此类病人强调快速、准确为救治原则。创口在心脏危险区域（胸骨角至两侧乳头连线），经创口探查进入心包腔伴大量血液涌出是快速、准确的诊断方法，但心脏周围包括上腹部、颈部、后胸壁穿透伤亦应考虑心脏破裂的可能。闭合性心脏破裂要注意Beck’s三联征（血压下降、中心静脉压升高、心音遥远），但出现的机会仅占10%~40%，有条件者必须行心脏超声或CT明确诊断，但心脏超声以快速、准确、无创伤且可同时诊断心内结构有无损伤等优势应为首选。闭合性心脏破裂可引起急性心包填塞，心脏舒张功能严重受限导致心脏停跳，须快速打开心包，放出积血，缓解心脏受压。延迟性心脏破裂多因心肌挫伤、出血致心肌坏死、软化，一般在伤后数日发生破裂，临床须密切观察。
早期抢救 关键保证心脏跳动
心脏破裂早期抢救的关键是保证心脏的跳动，应迅速建立静脉通路，补充血容量，维持冠脉有效灌注；心包压塞者须行限制性液体复苏，避免心腔内外压力不均衡加速心脏停跳。无论哪一种心脏破裂，都对抢救时间有近乎苛刻的要求，完善的保障机制、各科室的密切合作是救急救命的关键。我院在去年救治的左心室贯通伤病例中，急诊科在接到急救电话后6分钟就赶到了现场，医院启动了心脏大血管严重创伤紧急救治预案、开放绿色通道，患者从受伤到被送至手术室仅34分钟。急诊科的快速出诊、正确甄别与处理，为病人的成功救治打下了良好的基础。其间患者在急诊科和手术室分别出现两次心脏停跳，经胸外按压和心内按摩后均复苏成功，为进一步救治带来了机会。
选择术式 探查须轻柔仔细
对于开放性心脏破裂手术的切口要依据创口部位而定，而闭合性心脏破裂常规选择胸部正中切口。虽然心脏在跳动中，但此时由于血容量严重不足，冠脉的有效灌注明显减少，心脏极其脆弱，操作过程中极易出现室颤甚至停跳；另外由于心脏的跳动与不稳定性，给缝合修补带来了难度及不确定性。
体会是进胸后不要急于修补心脏破口，而应先行压迫临时止血，待心跳有力、循环较稳定后再行彻底止血。对于开放性心脏破裂，我们采取左手拇指、食指为中心做类似固定器作用，减轻心肌的收缩幅度，术者右手持无损伤针+自体心包片准确缝合，由助手拔针，以避免心肌裂伤，增加缝合的难度；损伤邻近冠状动脉时须潜行褥式缝合，打结时力度以恰能阻断出血为宜，过度用力不仅造成心肌切割，还能使血管受压、扭曲，造成远端心肌供血不足。修补结束后常规触摸心壁有无震颤，必要时可行术中心脏超声，及早发现有无心内结构损伤：对于瓣膜损伤严重，已引起明显血流动力学改变的，要在体外循环下行瓣膜修复或替换术；冠状动脉小的分支损伤可直接缝合；若重要分支受损，缝合后应直接行冠状动脉搭桥术；若室间隔损伤，条件允许者应同期手术，不允许者应在2~3个月再行处理。这一方面有自愈的可能，另一方面瘢痕修复后易于辨认和修补，避免术后出现残余漏。对于闭合性心脏破裂者，由于破口多见于心房及肺静脉等较薄部位，在快速打开心包、吸除积血后，先以纱布环形压塞于心底部再行探查修补，破口较大或显露困难时可借助体外循环辅助。明确的心内损伤者，应根据当时生命体征情况决定手术时机。
术后首要任务是稳定循环、保证氧供，恢复各器官的有效灌注，减少因缺血、缺氧造成的不可逆损害。但往往病人因受伤到手术时间过长，而长时间灌注不足为重要脏器（尤其是脑）出现不可逆损害的危险因素。重症医学科系统、完善的术后支持为病人转危为安提供了保障。（王春艳整理）
