病理科医生是“医生的医生”，递交一份精准的诊断书是临床医生治疗的基础。可在工作中，经验不足的医生陷入茫茫切片中难免会出现主观和盲从心态。在黑与白、是与非的十字路口，亟须病理科大夫在吃不透、拿不准的情况下，别糊弄事，别 嫌麻烦，应不浮躁，静下来，尝试着进一步深究，定会柳暗花明。——编者
低血钾型周期性麻痹是神经科常见病，但去年一名低血钾型周期性麻痹患者的救治使我终生难忘。
张某，男，48岁，过去曾多次发作低血钾型周期性麻痹，每次都在我的精心治疗下痊愈。去年夏天他感冒后再次出现四肢无力，不能下床行走，家人急送我科。查电解质及肾功示：血钾1.6mmol/L（正常值3.5~5.5mmol/L)、血镁0.6mmol/L（正常值0.8~1.0mmol/L）均低于正常，血钙2.4mmol/L（正常值2.25~2.75mmol/L）、血钠血氯及肾功均在正常范围之内，遂确诊为低血钾型周期性麻痹、重度低钾血症、低镁血症。根据以往的经验，我给予口服枸橼酸钾溶液 20ml 1/4小时，缓慢静滴0.9%氯化钠溶液500ml+10%氯化钾15ml+10%硫酸镁10ml治疗。一天后患者症状明显减轻，搀扶下可下床行走，下午我下班前复查患者电解质示血钾3.2mmol/L，稍低于正常；血镁0.9mmol/L，恢复正常；血钙2.3mmol/L，仍在正常范围之内。低钾血症好转，由重度变为轻度，低镁血症完全被纠正。停止静脉补钾补镁，继续口服枸橼酸钾溶液纠正轻度低钾血症，但减量为 20ml 3/日。
我认为张某可能像往常一样，明天或许血钾恢复正常，四肢无力症状消失。然而第二天刚上班，值班医生就急匆匆地告诉我张某昨晚整宿未睡，开始不断说四肢抽痛，到后半夜疼痛难忍，大声吼叫，在床上不断翻滚，两个儿子压都压不住，给予强效止痛及镇静药毫无作用。急查电解质、肾功能、心电图及超声等均正常。值班医生忙活了整整一宿，还没找出原因，实在是不知所措。
我冷静地寻找原因，尽快地找出解决问题的办法，并安抚家属及患者。患者四肢抽痛，两面对称，无明显特异性，考虑为全身性疾患引起，再仔细查体时发现患者四肢僵硬，关节蜷缩，手足搐搦。我联想到曾经见过的典型的低钙血症，猛然记起低钾血症可伴发低钙血症，于是马上给予10%葡萄糖酸钙10ml+50%葡萄糖注射液20ml缓慢静推，并给予5%葡萄糖注射液500ml+10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静滴。随后患者四肢疼痛及手足搐搦症状逐渐减轻，两小时后完全消失。
血钙以Ca2+和结合钙两种形式存在，各占约50%。其中结合钙绝大部分是与血浆蛋白结合，小部分与柠檬酸、重碳酸盐等结合。因为血浆蛋白结合钙不能透过毛细血管壁，故称为不扩散钙。柠檬酸钙等钙化合物以及Ca2+可以透过毛细血管壁，则称为可扩散钙。血钙中只有Ca2+直接起生理作用，可引起四肢抽痛和手足搐搦等低钙血症的表现。虽然血浆中的不扩散钙不直接引起生理效应，但它与血浆Ca2+之间处于一种动态平衡，并受血浆pH值的影响。
事后寻找并分析该患者发生低钙血症的原因，主要有三：1.该患者起初为低钾血症和低镁血症，由于细胞外K+和Mg2+降低，引起细胞内的K+和Mg2+外移，为了保持细胞内外电荷平衡和内环境的相对稳定，细胞外Na+及Ca2+内移增加，导致细胞外Na+及Ca2+减少，血清中Ca2+降低，故低钾血症可伴发低钙血症。
2.枸橼酸是一个很强的Ca2+螯合剂，该患者使用枸橼酸钾溶液口服补钾时，血清中的Ca2+置换出枸橼酸钾中的K+，导致血清中K+增加，Ca2+降低，故使用枸橼酸钾补钾后易引起低钙血症。
3.患者出现四肢抽痛、手足搐搦后十分紧张，加之后期烦躁不安、大声吼叫诱发了呼吸性碱中毒，导致血pH值升高。当血pH值增高时，血液结合钙增多，游离Ca2+进一步减少，恶性循环导致低钙血症。
这次难忘的经历给我的教训是：该患者过去是简单的低钾血症，给予单纯的补钾治疗后痊愈，但这并不代表本次发作仍像上次一样，是一个简单的低钾血症。如果我能对低钾血症有一个全面深刻的了解，知道低钾血症可伴发低钙血症，枸橼酸钾溶液补钾易引起低钙血症，呼吸性碱中毒可加重低钙血症，思想上重视起来，对值班医生进行叮嘱，可以使患者的低钙血症尽早发现和治疗。
