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一次难忘的补钾经历

2018-12-13 22:09:11浏览:424评论:0 来源:山村网   
核心摘要:病理科医生是“医生的医生”,递交一份精准的诊断书是临床医生治疗的基础。可在工作中,经验不足的医生陷入茫茫切片中难免会出现
病理科医生是“医生的医生”,递交一份精准的诊断书是临床医生治疗的基础。可在工作中,经验不足的医生陷入茫茫切片中难免会出现主观和盲从心态。在黑与白、是与非的十字路口,亟须病理科大夫在吃不透、拿不准的情况下,别糊弄事,别 嫌麻烦,应不浮躁,静下来,尝试着进一步深究,定会柳暗花明。——编者


  低血钾型周期性麻痹是神经科常见病,但去年一名低血钾型周期性麻痹患者的救治使我终生难忘。

  张某,男,48岁,过去曾多次发作低血钾型周期性麻痹,每次都在我的精心治疗下痊愈。去年夏天他感冒后再次出现四肢无力,不能下床行走,家人急送我科。查电解质及肾功示:血钾1.6mmol/L(正常值3.5~5.5mmol/L)、血镁0.6mmol/L(正常值0.8~1.0mmol/L)均低于正常,血钙2.4mmol/L(正常值2.25~2.75mmol/L)、血钠血氯及肾功均在正常范围之内,遂确诊为低血钾型周期性麻痹、重度低钾血症、低镁血症。根据以往的经验,我给予口服枸橼酸钾溶液 20ml 1/4小时,缓慢静滴0.9%氯化钠溶液500ml+10%氯化钾15ml+10%硫酸镁10ml治疗。一天后患者症状明显减轻,搀扶下可下床行走,下午我下班前复查患者电解质示血钾3.2mmol/L,稍低于正常;血镁0.9mmol/L,恢复正常;血钙2.3mmol/L,仍在正常范围之内。低钾血症好转,由重度变为轻度,低镁血症完全被纠正。停止静脉补钾补镁,继续口服枸橼酸钾溶液纠正轻度低钾血症,但减量为 20ml 3/日。

  我认为张某可能像往常一样,明天或许血钾恢复正常,四肢无力症状消失。然而第二天刚上班,值班医生就急匆匆地告诉我张某昨晚整宿未睡,开始不断说四肢抽痛,到后半夜疼痛难忍,大声吼叫,在床上不断翻滚,两个儿子压都压不住,给予强效止痛及镇静药毫无作用。急查电解质、肾功能、心电图及超声等均正常。值班医生忙活了整整一宿,还没找出原因,实在是不知所措。

  我冷静地寻找原因,尽快地找出解决问题的办法,并安抚家属及患者。患者四肢抽痛,两面对称,无明显特异性,考虑为全身性疾患引起,再仔细查体时发现患者四肢僵硬,关节蜷缩,手足搐搦。我联想到曾经见过的典型的低钙血症,猛然记起低钾血症可伴发低钙血症,于是马上给予10%葡萄糖酸钙10ml+50%葡萄糖注射液20ml缓慢静推,并给予5%葡萄糖注射液500ml+10%葡萄糖酸钙20ml缓慢静滴。随后患者四肢疼痛及手足搐搦症状逐渐减轻,两小时后完全消失。

  血钙以Ca2+和结合钙两种形式存在,各占约50%。其中结合钙绝大部分是与血浆蛋白结合,小部分与柠檬酸、重碳酸盐等结合。因为血浆蛋白结合钙不能透过毛细血管壁,故称为不扩散钙。柠檬酸钙等钙化合物以及Ca2+可以透过毛细血管壁,则称为可扩散钙。血钙中只有Ca2+直接起生理作用,可引起四肢抽痛和手足搐搦等低钙血症的表现。虽然血浆中的不扩散钙不直接引起生理效应,但它与血浆Ca2+之间处于一种动态平衡,并受血浆pH值的影响。

  事后寻找并分析该患者发生低钙血症的原因,主要有三:1.该患者起初为低钾血症和低镁血症,由于细胞外K+和Mg2+降低,引起细胞内的K+和Mg2+外移,为了保持细胞内外电荷平衡和内环境的相对稳定,细胞外Na+及Ca2+内移增加,导致细胞外Na+及Ca2+减少,血清中Ca2+降低,故低钾血症可伴发低钙血症。

  2.枸橼酸是一个很强的Ca2+螯合剂,该患者使用枸橼酸钾溶液口服补钾时,血清中的Ca2+置换出枸橼酸钾中的K+,导致血清中K+增加,Ca2+降低,故使用枸橼酸钾补钾后易引起低钙血症。

  3.患者出现四肢抽痛、手足搐搦后十分紧张,加之后期烦躁不安、大声吼叫诱发了呼吸性碱中毒,导致血pH值升高。当血pH值增高时,血液结合钙增多,游离Ca2+进一步减少,恶性循环导致低钙血症。

  这次难忘的经历给我的教训是:该患者过去是简单的低钾血症,给予单纯的补钾治疗后痊愈,但这并不代表本次发作仍像上次一样,是一个简单的低钾血症。如果我能对低钾血症有一个全面深刻的了解,知道低钾血症可伴发低钙血症,枸橼酸钾溶液补钾易引起低钙血症,呼吸性碱中毒可加重低钙血症,思想上重视起来,对值班医生进行叮嘱,可以使患者的低钙血症尽早发现和治疗。 
  
 
(责任编辑:豆豆)
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