急诊科是医院重症病人集中、病种复杂、抢救任务重的科室，医护人员的技术水平和工作责任心直接关系着患者的生命安全和预后。一个合格的急诊科医生要有敏捷的思维，做到处变不惊，而且要具有一定的应变能力以及学习、思考、总结提高的能力。现将在急诊科近两年来诊治的部分病例的体会总结如下。
摸脉搏鉴别癫痫与阿-斯综合征
一青年男性，与妻子吵架后服抗感冒药约50粒。既往身体健康。查体：生命体征正常，心肺未发现异常，腹部无压痛。嘱护士洗胃。护士在准备洗胃时患者突然抽搐、意识丧失。心电监护显示快速心律失常，心室率约280次/分。因抽搐无法做心电图、测血压。是癫痫发作引起心率加快，还是快速心律失常引起阿-斯综合征发作？立即触摸桡动脉发现无搏动，嘱护士静脉推注可达龙150mg后，患者很快停止抽搐，心电图示预激综合征合并快速房颤，恢复窦性心率后心电图示B型预激综合征。
分析：阿-斯综合征突然发作时出现严重、致命的缓慢或快速心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，导致严重血压下降、脑缺血等，患者出现神志不清、晕厥、抽搐等。此时，血压测不出或完全不能测血压，最好的办法是触摸大动脉搏动，这样即可与癫痫鉴别。该病例还提示年轻人也要警惕心脏疾病，洗胃或胃镜等操作前应常规做心电图。
肌钙蛋白升高不一定是心梗
一中年男性，上腹疼痛数小时后于次日凌晨就诊。既往有高血压病史。心电图示多导联T波倒置，心肌酶和肌钙蛋白I均轻微升高。仔细查体发现巩膜黄染、中上腹压痛、肝区叩击痛明显，心脏未发现阳性体征。再次行心电图检查与前一次没有明显改变。初步判断属于消化系统疾病而非心肌梗死。病人因我院诊断前后不一致而要求转院。回访结果：患者住某三甲医院消化科接受治疗，诊断为胃溃疡、脂肪肝。
分析：虽然心电图示多导联T波倒置，但没有动态演变，此时的T波倒置应考虑为高血压引起的T波改变。肌钙蛋白升高并非心肌梗死特有，很多疾病也会导致肌钙蛋白升高。这一点在2012年11月12日《美国心脏病学会杂志》在线发表的“解读肌钙蛋白升高临床实践意义的专家共识”中得到了强调。
血压有助于鉴别哮喘类型
一老年女性，家人下班后发现其昏迷不醒，由“120”送我院急诊。当时病人中度昏迷，血压180/110mmHg，全身紫绀，呼吸微弱，约6次/分，两肺哮鸣音，心音听不清，双侧病理征阳性。立即面罩吸氧、行心电图检查、准备气管插管。心电图结果示窦性心动过速，多导联ST压低，T波倒置，胸导联均呈rS型。考虑诊断：广泛前壁心肌梗死？心肌病？肺心病？因来不及检查心肌酶、BNP来鉴别，也不能静注氨茶碱平喘，因为冠心病不能用氨茶碱。此时，正好护士提示血压很高，要不要用硝酸甘油。于是，初步诊断为肺心病、呼吸衰竭、肺性脑病，予甲强龙80mg静注后约15分钟患者呼吸困难明显减轻，意识恢复。转ICU进一步治疗。
分析：从发病时间上推断，如果是广泛前壁心肌梗死，此时血压一定会下降。但此时血压不降反升，因而排除心梗。
喹诺酮引起血糖异常
一老年男性，家人发现其昏迷不醒伴四肢抽搐送我院急诊。阳性体征：中度昏迷，全身紫绀，皮肤潮湿，呼吸急促，心音听不清，双侧病理征阳性。立即面罩吸氧、行心电图检查。心电图结果示窦性心率，频发室性早搏，大部分呈二连律，均为间位性室早。嘱护士查电解质、血糖。快速血糖示“Low”。静注50%葡萄糖40ml后约6分钟早搏减少，约20分钟神志清楚。
分析：频发间位性室性早搏不会引起血流动力学变化，患者抽搐一定不是心律失常引起的，因此考虑低血糖、电解质紊乱、中枢神经系统疾病等原因。后问诊无糖尿病病史，未服用降糖药物，也无低血糖病史。但近日因咳嗽静注左克，考虑是左克影响了糖代谢。加替沙星可引起血糖异常等不良反应，国家食品药品监督管理局已在《药品不良反应信息通报》中就此进行了警示，该产品已禁用于糖尿病患者。此外，左氧氟沙星、洛美沙星、莫西沙星等喹诺酮类药品也有引起血糖异常的报告，包括低血糖反应和高血糖反应。若患者出现恶心、呕吐、心悸、出汗、面色苍白、饥饿感、肢体震颤、一过性晕厥、抽搐等现象，应考虑出现了血糖紊乱。
肺心病合并下肢水肿不一定是心衰
一老年女性，因“反复咳喘10年，加重伴双下肢水肿1周”就诊，既往诊断为肺心病。体检：口唇轻度紫绀，呼气稍延长，右侧颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，桶状胸，两肺哮鸣音，双下肢凹陷性水肿，不对称。追问病史，患者有右足黑色素细胞瘤手术病史，考虑为肿瘤复发引起下肢深静脉血栓形成的可能。查双下肢血管彩超证实为双下肢深静脉血栓形成，考虑为癌栓；胸片上也发现多发结节影，考虑为转移性肿瘤。
分析：患者虽然有肺心病病史，出现了双下肢水肿，但肝颈静脉回流征阴性，与肺心病右心衰引起的水肿不相符合。该病例提示询问病史、查体不能放过任何一个细节。
