中外专家输血共识
用自己的血治自己的病,用自己的血救自己的命;最好的输血是不输,不输晚输是上策。
血液管理指恰当使用血液制品,尽量减少使用。对病人的血液管理,就是科学地保持病人血红蛋白水平,防止贫血,优化止血,减少出血,并努力改善病人转归。
术前提升血红蛋白
术前贫血是术后发病率和死亡率的独立预测因素。优化基础血红蛋白(Hb)的目标,是使病人术前Hb接近正常值10~12g/dl。提高基础Hb可以为术中血液稀释,减少术中输血创造条件,防止贫血因失血而恶化。为了争取早期手术,慢性贫血病人术前至少要输1U红细胞,中等以上手术Hb至少提高至8~9g/dl才比较放心。
对慢性贫血病人首先要评估铁状态,正常铁蛋白>100μg/L或转铁蛋白>20%,如果<30μg/L或<15%~20%为铁缺乏,会产生铁限制性红细胞生成的贫血。缺铁性贫血来自炎症或慢性病,而月经过多则是无炎症下缺铁的重要原因。慢性肾病引起的贫血可考虑应用刺激红细胞生成的药物(ESAs),其他优化Hb的措施还包括减少抽血化验,取消或替换抗凝药及有效处理凝血病等。
ESAs治疗能增强造血功能,可与术前自身储血联合使用,也能明显减少ICU和化疗病人的输血。但ESAs也能增加癌症病人心血管事件,降低生存率。对非癌症病人如贫血或慢性肾衰,有增加心脏病发作、心衰或血栓形成的风险。如果高血压病人应用ESAs或Hb增长过快(>12g/dl),也会增加心血管事件。为此美国FDA要求凡用ESAs的病人,应有危险处理方案。
麻醉后先补充容量
机体可以失血,但不可以丧失容量,容量治疗是手术节血的第一道防线。在全麻或椎管内麻醉后进行预先扩容,可赶在手术出血之前,使扩张的血管得到一定的容量充填,为手术出血和可能发生的出血事件提供安全保障,为抢救赢得时间。目前麻醉后预扩容已成为多数医院中等以上手术的节血手段。
胶体液是无血手术的重要支撑,因它在血管内停留时间长,扩容和稀释血液效果好,而成为容量治疗的首选液体。目前在手术中一些医生已打破先晶体液后胶体液的传统,实施“先胶后晶,胶晶联合,以胶为主”的输液策略,使胶晶比达到1:1或2:1。胶体液已成为体外循环心脏手术重要的预充液,它使心脏手术不输血率达到50%。
限制输血根据指征
红细胞:在Hb7~8g/dl时输
2005~2008年,美国FDA共接到输血相关性不良事件报告212起,主要原因是输血相关性急性肺损伤114例,溶血性输血反应46例,输血相关感染18例,输血相关性循环过负荷7例,巴贝西虫病10例,过敏反应6例及移植物抗宿主病1例。输血的负面转归催生了血液管理和限制性输血。
根据一项大型同种红细胞(RBCS)输血对转归影响的专家调查,当Hb≤8g/dl输RBCS能改善转归,属恰当输血;而Hb≥10g/dl还输则不能改善转归,属不恰当输血;但Hb在 8~9.9g/dl之间输RBCS是否改善转归的证据不充分,需进一步研究。
美国血库学会(AABB)强烈推荐遵循限制性输血(Hb7~8g/dl),对ICU成人和儿童患者,当Hb<8g/dl或出现贫血症状时应考虑输RBCS。该指南比较符合中国的临床现状。
血浆:多数情况不必输
血浆输注的适应证较小,主要包括创伤病人严重出血,有活动性出血并发凝血障碍(PT-INR>2,APTT>50s),进行复杂心血管手术及颅内出血需紧急逆转法华令等。在多数情况下,输血浆是不恰当的,尤其是以扩容或营养为目的时。
血浆用量的中位数为2 U(5~7ml/kg)。有时治疗不够有效及时,原因是用量太少太迟,因为没有明确的临床用量终点和对照试验,导致血浆输注的好处缺乏证据。
血小板:分预防性和治疗性输注
预防性输注主要用于恶性血液病和干细胞移植病人,输注指征为血小板计数阈值10×109/L。有人比较了10×109/L与20×109/L两种阈值,证明血小板10×109/L对急性白血病或造血干细胞移植受体是安全的,而效果与20×109/L没有差别。
治疗性输注,主要用于术前血小板<50×109/L,败血症<20×109/L,特发性血小板减少性紫癜及尿毒症病人等。
大量输血风险不小
大量输血的定义是在24小时内输用10个单位(U)以上RBCS(相当一个血容量)者。
为了对抗大量输血引起的酸中毒、低温和凝血障碍,创伤早期可联合输用胶体液、RBCS和血浆,尽量减少晶体液的使用。创伤病人一般只可输用1U未交叉的O型血,用2U以上者需等待交叉配血。由于失血使凝血因子稀释和消耗,创伤早期易发生凝血,因此,有资料支持用1:1:1=RBCS:血浆:血小板方案,将他们组合成输血包或分别输用。