在我国很多大城市疟原虫感染可能不是一个常见疾病,尤其是恶性疟原虫感染的患者,其隔日或三日发作一次的寒战、发热,继而大汗热退的过程不明显,如果不仔细检查患者的血涂片,就不能明确作出诊断。
【病案回溯】
笔者曾在2007年9月在感染科轮转时遇到一个病例,至今依然记忆犹新。一位20岁青年男性患者,无业,因“反复发热半个月”入院。患者半个月来无明显诱因反复出现发热,发热前有明显寒战,继而高热,可达39.8℃。对症处理后汗出热退,病程中无明显咳嗽、咯痰,无腹痛、腹泻,无腰痛,无尿频、尿急、尿痛等。查体无特殊阳性体征。按照发热待查在呼吸科住了两周,查了血培养、炎性指标、肿瘤指标、风湿指标、骨髓穿刺等均未见明显异常,血常规提示轻度贫血,白细胞轻度降低。经广谱抗生素抗感染治疗未见好转。
后来请老主任查房,他建议患者寒战时查血涂片找疟原虫。当天晚上正好患者寒战、发热,我给患者采了耳血涂片后请护工直接送到急诊化验室。1小时后涂片结果回报:未见明显原始幼稚细胞。我觉得很奇怪,心想我要查的是疟原虫,又不是找原始细胞。于是我打电话到急诊化验室。化验室工作人员回答说,因为护工送血涂片时没有交代,而平时经常有发热待查的患者查血涂片看外周血细胞比例及原始细胞,而我们送的血涂片单子上的初步诊断就是“发热待查”,所以就看了看有核细胞比例和原始细胞。我急忙请他们再详细看看有没有疟原虫。半小时后,电话回报未见疟原虫。
第二天主任查房后请检验科上级医生复片,回报见可疑疟原虫,随即请疾控中心工作人员鉴定,明确为恶性疟原虫感染。 后来再追问病史,患者曾在1个半月前到安徽走亲戚。
【分析与心得】
1.用血涂片查疟原虫虽然是诊断疟疾简单有效的诊断方法,却经常被遗忘,即使是专业的检查人员,也不会在拿到一张血涂片的时候,常规去仔细寻找疟原虫。同时,很多检验科的医生,尤其是年轻医生,在工作中从来没有接触过疟原虫,这也会导致在读片时漏诊。
2. 血涂片找疟原虫的阳性率也有限。尤其是恶性疟,由于其发育缓慢,早期常不易查到。而晚期出现大量疟原虫血症,又使大量含疟原虫的红细胞黏附聚集于内脏微血管中,亦难以在外周血中查见,故镜检时应格外仔细。
3. 由于第一次送检时没有特别说明需要查疟原虫,导致检验科工作人员没有注意检查。而在说明需要查疟原虫时,值夜班的医生由于年资较低,经验不足,仍未明确,直到第二天请高年资医生复片后,才终于查见疟原虫。一个发热待查疑难病例到此云开雾散,而这除了要感谢老主任的真知灼见外,还要部分归功于与检验科医生一而再,再而三的沟通,才使得同一张血涂片的报告从“未见原始细胞”到“可疑疟原虫感染”。
【专家点评】
江苏省人民医院感染科主任 李 军
该病例对检验科和临床医生都是很好的警示。随着社会文明和科技进步的发展,一方面使感染性疾病谱发生了很大变化,如一些经典的传染病逐渐减少,而新发传染病不断出现,同时也有部分传染病死灰复燃;另一方面也增加了人群的流动和国际的交流,使传染病的地区分布特征发生混淆,增加了临床诊断的难度。为此,面对新的挑战,不论是临床医生还是检验人员,不但要接受和掌握新知识和新技术,而且更不能荒疏基本功。