从我们作为一位医学生开始在医院见习的第一天起，就学着怎么书写病历，自己成为医师后也是整天写病历，似乎身边的每一位医生也都在写病历。繁重的案头工作，有时就像小和尚念经，不断重复而已。那么作为一位年轻医生有没有认真思考过，病历到底是什么？为什么我们要写病历？
写病历不是和尚念经
其实很简单，病历就是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。但是病历真的仅仅是这样吗？除了简单的记录作用，没有其他任何价值吗？
近期我参加了北京协和医院病历书写规范和法律风险防范培训班，北京协和医院医务处朱燕宁处长在培训中说到，病历是协和的三宝之一，病历展示了协和人勇于创新的学术钻研精神，展示了协和引领我国医学学科发展的成就，展示了协和多科协作解决疑难复杂病症的能力。为什么在一家全国顶级的医疗机构，普普通通的病历会被提升到如此的高度呢？
病历书写成就医学大家
培训中，老师为我们展示了很多我国学科创始人、学科带头人，比如妇科的林巧稚、郎景和，内科张孝骞，外科曾宪九等，他们在作为年轻医生时书写的病历。其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、文字简洁、图文并茂、构图精确，每一份病历直到今天都可以称之为范本。
书写病历，对于年轻医师来说，是一次学习、思考、成长的过程，也是一次学以致用的过程。如果你认真书写病历，那么在记录病历的过程中，会迫使你主动了解病人，迫使你主动学习疾病的起因、诊断、治疗、预后等整个诊疗过程。在书写这样一份内容具体详实的病历的同时，将会使你对这个疾病有一个全面认识，相当于是对该疾病做了一次综述，这绝不等同于你随便看看书。这些经过你主动思考、与实践相结合的知识，将会深深地印刻在你的头脑中，使你受用一生。反之，如果你仅仅是简单记录，如过眼云烟，下次你碰到同样的疾病时还是一无所知。
好病历是医生护身符
病历的价值不仅仅是一份记载病情的医疗文书，它也是宝贵的医疗教学研究资料，是医院管理与决策的信息来源，是医院一笔无价的财富。一份疑难重症病历，一个全新案例的详细记载，甚至只有一点点与众不同之处的病历，其中的成败得失都可以给后来的医生很好的借鉴，使他们吸取经验教训、避免重蹈覆辙。病历会帮助医生站在前辈的肩膀上更好地解决临床中的棘手问题。同时，一个学科需要发展，一个医院需要发展，科研教学必不可少。
病历还是具有法律效应的文书。一份病历书写的质量，有时决定着一个医疗官司的输赢。病历是医疗纠纷诉讼案件中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料。只要没有相反的证据，病历所记载的医疗过程即被认为是真实的医疗过程。那么不论你病历书写得好坏都将作为呈堂证供。这就好比一把双刃剑，无论你在法庭上如何辩解，对患者如何仔细观察，手术难度如何大，对手术如何重视、手术过程如何艰难、操作如何认真仔细，都无法阻止一份完全没有观察记录、术前讨论，手术记录格式化、公式化的病历所带来的毁灭性的打击。你少书写的一次记录，你马虎书写的一次记录，将会使你的职业生涯蒙上巨大的污点，将会使医院承受巨大的经济损失。相反，一份高质量的病历将会真实反映医务人员辛苦的劳动，体现医务人员对患者负责任的态度，将会成为你的“护身符”。
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