患者，女，55岁，以头晕、四肢麻木无力两个月为主诉入院。患者素食30余年，有萎缩性胃炎病史。两个月前，患者无明显诱因出现头晕、四肢麻木无力，无发热、肢体抽搐、大小便失禁。在当地医院查血常规，提示贫血，按营养不良、贫血治疗，症状逐渐加重，但尚能行走，最后转诊到我科。
查体：体温、呼吸、脉搏、血压均正常，神志清楚，言语清晰，四肢肌张力稍高，肌力Ⅳ+级，左侧病理征可疑阳性，四肢末端针刺觉减退，闭目难立征明显阳性，但睁眼可站稳。首先怀疑格林-巴利综合征，但患者病程已两个月，另外如果是格林-巴利，其肌张力应该是低的，所以该病可能性不大。就在此时，我注意到患者的血常规检查单，确实显示是贫血，但同时我还注意到一个非常重要的线索，那就是患者平均红细胞体积大于正常，该患者属于大细胞性贫血。联想到其脊髓后索、侧索、周围神经均有损害，该患者应诊断为亚急性脊髓联合变性。立即查维生素B12浓度，结果大大低于正常，符合该诊断。为了进一步证实，家属带患者到上级医院检查，同样印证了上述诊断。最后患者回我处治疗，经维生素B12治疗后症状已明显好转。
体会：该患者其实是典型的亚急性脊髓联合变性，但不是神经专科医生，对该病认识不深，加之没有详细的神经系统查体，很难得出正确的诊断。更为重要的是，一般医生只注意到患者血红蛋白的数值，只知道患者有贫血，加之患者长期素食，便想当然认为其为营养不良性贫血，而没有注意到患者红细胞体积大，偏偏大细胞性贫血又是诊断亚急性脊髓联合变性的关键。该病例再一次提示我们，诊病时一定要认真仔细，千万不要对一些重要的诊病线索熟视无睹。
福建省福鼎市医院神经内科 周晨日
