复旦大学附属肿瘤医院病理科副主任医师 陈彤箴 45岁的陈女士拿着病理会诊单，千里迢迢从山东来到上海复旦大学附属肿瘤医院，只求一个精确的病理诊断。原来，因头颈部肿块就诊的陈女士去年经过B超和细针穿刺检查诊断为结节性甲状腺肿伴有腺瘤形成，医生认为其头颈部肿块属良性病变，定期随访即可。但陈女士一直有些担忧，于是来沪进一步明确病理诊断。经过一番检验后，诊断结果由“良”转“恶”，诊断为甲状腺乳头状癌的一种亚型。 结节和钙化并非都是“坏东西” B超诊断报告中一旦出现“结节”二字，人们的心不禁都会揪起。但实际上，据不完全统计，结节人群中良性病变约占55%，最为常见的良性病变有因自身免疫系统出“故障”引发的桥本氏结节、结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤三大类，在B超等影像图像中呈现的形态多为结节。一般而言，这些良性病变无需手术治疗，可以通过服用甲状腺片来缓解、控制症状，同时坚持每3~6个月定期随访即可。但需要注意的是，如果甲状腺瘤样的增生速度飞快，导致腺瘤或者结节不断增大，影响到患者的外观或者压迫气道，医生还是建议手术切除。 临床诊断甲状腺结节良恶性的金标准便是病理诊断。要想取到病理组织，只有通过细针穿刺才行。临床上，B超检查发现有钙化点，同时主诊医师通过触诊检查高度怀疑恶性可能的患者，才需要通过细胞学的病理诊断明确结节的良恶。钙化并不等于恶性，良性病变同样也会出现钙化症状。在穿刺环节，医生在B超引导下，通过细针在高度怀疑的钙化点区域附近有针对性地吸取相关组织样本，然后进行细胞病理学诊断，诊断阳性率可以达到90%左右。 揭穿善伪装的结节可手术取病理 在临床上，细胞学穿刺诊断也会出现假阴性结果，造成假阴性的原因主要有两大类。第一种是由于医生的经验及穿刺技术水平有限，导致“看到病灶，穿不准病灶”的情况。另外一种原因是由于某些甲状腺癌的癌细胞善于伪装所导致的。 在甲状腺癌中，乳头状癌患者占所有甲状腺癌患者中的80%左右，这是一种预后较好的肿瘤。乳头状甲状腺癌在病理学诊断中，其形态学结构为乳头状，一般在显微镜下通过“形态长相”便能获得较为直接的诊断结果。但是，乳头状甲状腺癌中的一个亚型——滤泡型乳头状甲状腺癌却是一个非常会伪装成甲状腺结节的“坏人”，在临床病理诊断中总是被误诊为良性病变。滤泡型乳头状甲状腺癌病理诊断的隐匿之处在于，这种分型的甲状腺癌在显微镜下没有明显的乳头状结构，经常被误诊为结节性甲状腺肿伴有腺瘤形成。 滤泡型乳头状甲状腺癌的诊断主要通过医师在镜下观察肿瘤细胞的形态。当然，某些情况下细针穿刺获得组织样本进行病理诊断，也不能获得肯定的诊断。其主要原因是细针穿刺的样本量较少，覆盖面不够广，不能反映肿瘤细胞全貌，较难做出准确诊断。所以，我们建议这类患者最好通过外科手术取得病灶组织，制成石蜡切片之后，待石蜡病理报告给予精确诊断。 免疫组化检测是诊断利器 在这里，我们不得不说，随着病理诊断技术的推陈出新，将HE诊断与免疫组化相结合的诊断利器，能够揭穿那些善于伪装的结节。除了常规的显微镜下的形态学诊断之外，将组织标本进行免疫组化检测，大多数情况下能看出结节的真面目。 因为一旦结节是个“坏东西”，肿瘤细胞本身就会产生某些蛋白，这些蛋白也可以理解成一种抗原，当特异性抗体加上去之后，二者结合，就可以通过免疫组化方法，显示出显微镜下可以判断的阳性信号。如滤泡型乳头状甲状腺癌就有3个相对特异性的抗原，如果它们呈现阳性，结合HE镜下形态学诊断，便能做出最终精确诊断。（倪洪珍 王懿辉整理）
