一名外科医生的求助信
本人系普外科副主任医师，从事临床工作30余年。近日我碰到一件奇怪的事情，我科一内痔出血的患者需行内痔切除手术。考虑到手术部位特殊，操作有难度，需给予椎管内麻醉。患者男性，45岁，全身状况良好，实验室检查出凝血时间PT、APTT、INR、TT、FIB等均正常，患者实验室检查血小板7.6×109/L，平日无牙龈出血，无皮下青紫、瘀斑等出血倾向。
麻醉医师进行术前访视后要求复查血小板，复查值为6.7×109/L。麻醉医师提出患者血小板数值低于8×109/L，故不能给予椎管内麻醉，理由是怕穿刺部位出血导致血肿压迫脊神经，最终只能选择静脉复合麻醉（全麻）。
我们查询了教科书及很多相关文献资料，高原地区部分人群存在血小板计数偏低的情况，并咨询了本地区其他医院，血小板计数定在7×109/L以上可行椎管内麻醉。如全身状况良好，无抗凝治疗或凝血机能障碍的病人，血小板计数在5~7×109/L均可实施椎管内麻醉。我院经过讨论，理由是安全为主，血小板计数低于8×109/L,不能给予椎管内麻醉。我本人认为此方法过于简单、死板。对于一名小手术的患者，不做全面的病情评估而采取全身麻醉，其结果是给病人在思想上和经济上增加了负担。而这样做是否为小病大治？我的想法是否正确？恳请贵报给予帮助，请专家指导。如血小板计数大于5×109/L，全身状况良好，没有凝血障碍的病人，应用椎管内麻醉，今后可能对很多患者有意义，也可以减少经济支出。青海省西宁市第二人民医院普外科 葛修庭
只有小手术 没有小麻醉
《健康报》社编辑部：
贵报转来的葛修庭医师的咨询求助信已阅。首先我对葛医师希望小手术能普遍使用椎管内麻醉以减轻患者负担的高尚医德深表钦佩。
来信所咨询的问题主要是一名血小板值偏低的患者需行内痔切除手术，葛医师认为使用椎管内麻醉就可以了，因而质疑该院麻醉科医师，因顾虑椎管内麻醉可能发生椎管内血肿而实施全身麻醉的做法是否为小病大治。
我个人认为，在这个问题上，该院麻醉科医师的做法是完全合乎规范的。其依据就是中华医学会麻醉学分会于2012年正式发布的《椎管内阻滞并发症防治快捷指南》。其中第3部分——穿刺与置管相关并发症中第一部分椎管内血肿之（4）预防中③明确指出：有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般认为，血小板低于80×10９/L，椎管内血肿风险会明显增大。据此不难看出，在该名患者术前血小板6.7×109/L的情况下，选择椎管内麻醉显然是有一定风险的。
很多外科医师往往认为，我开的刀很小，你麻醉科医师为什么一定要用全身麻醉？殊不知在麻醉界长期流传着一句前辈（我印象中是哈尔滨医大曲仁海教授在其专著《麻醉警谨》中提出的）的名言——“只有小手术，没有小麻醉”。如该患者之情况，使用椎管内麻醉当然并不意味着该患者术后一定会发生椎管内血肿而导致截瘫，但由《指南》可知，该患者发生这一危险的可能性要远高于血小板值正常者。因此，严格遵循《指南》，规范我们日常的医疗行为，对保证患者的安全，显然是非常必要的。当然，如果患者不存在凝血问题，对内痔切除术而言，椎管内麻醉无疑是应首先考虑选择的麻醉方法。
至于高海拔地区由于环境中低氧造成的患者红细胞明显升高，血液黏稠度也明显升高，而血小板反而降低，以及其对凝血功能带来的综合影响问题，我本人并无更深入的认识和研究。这还有待于在高海拔地区工作的麻醉科同仁与外科、内科、检验科等同仁共同携手，深入探讨，以便总结出更有说服力的客观依据，并据此制定出高海拔地区麻醉的相关指南，使高海拔地区的患者能更安全地接受麻醉与手术。
希望外科同仁与麻醉科同仁一同携手，为更好地诊治患者而共同努力。
中华医学会麻醉学分会前任主任委员
上海瑞金医院麻醉科主任 于布为
