哪些肺小结节要手术 北京大学肿瘤医院胸外科主任 杨 跃 很多人体检发现肺小结节之后，第一时间就想知道是不是肿瘤、要不要切掉。其实，在临床上这是一个非常困难的问题。从影像学上可以大致判断病变的性质，但并不绝对，因为病理才是确诊的金标准。那么，患者和医生都要面临这样一个问题：如果不切就不知道结节是不是恶性，但如果切了最后结果是良性，会觉得挨一刀有点冤枉，如果再因为开刀不幸出现了并发症，医患双方就更觉得“亏”了。 那么什么样的结节应当做手术呢？医生通常会根据指南和病变的影像学特征来进行综合判断，但优秀的医生还会采取一系列的手段和证据来提高诊断的准确性，同时减少患者所面临的风险。下面几个小例子，或许可以让大家了解医生是根据什么进行判断的。 故事一：有些小结节做活检损失最小 患者是一位40多岁的女教师，体检发现右肺上叶外周部位有一个小结节，就像是大树的树梢上挂着一个小苹果。病变虽然看起来很普通，但是有2厘米多，边界也不是十分光滑。这个时候医生可能会让患者口服两周左右的消炎药，再休息两周后复查胸部CT。这位患者治疗后病变仍然在，没有任何变化，我建议患者做个肺肿物的活检手术，活检并不会对肺功能有太大的影响。最后病理证实这是个良性的炎性假瘤，不是肺癌。患者只做了一个切口非常小的手术就解除了疑惑。 结论：这是一个外周型的病变，活检给病人带来的损失更小。 故事二：穿刺可减少不必要的损伤 患者是一位60多岁的男性，近期有咯痰等症状，CT检查发现肺门旁有一个较大的肿物，直径4厘米，这就好像树干上蹲着一只猴子。这个患者也经过了消炎治疗，病变没有明显的变化，我们建议患者可以选择手术治疗，毕竟恶性的可能性比较大。但同时也告诉患者，这个病变一旦切除就要切掉一个右肺上叶，因为距离“树干”太近，没办法只切除一些“叶子”，也可以选择先进行穿刺再手术。患者最后选择了CT引导下的穿刺，结果病理证实是一个结核瘤。手术不用做了，微创穿刺避免了切除一个肺叶所带来的肺功能损失。 结论：偏中央型的病变，穿刺活检可以减少患者不必要的损伤。 故事三：老年患者不要贸然手术 患者是一位75岁的老年男性，长期吸烟，肺功能较差。他的右肺上叶偏外周有个结节，形态倾向恶性。对于老年患者我们要求其完善全面的检查，最重要的是一定要进行CT引导下的穿刺。虽然老人也有顾虑，穿刺毕竟也存在风险，但穿刺的风险相比较于手术的风险要小得多。患者最后穿刺证实是腺癌，之后立刻进行了手术。术后患者恢复得比较顺利，目前已经度过了五个年头，没有任何复发的征象。最终患者非常感激这样的处理过程，因为对于一个老年人而言，他可以感受到的是医生乃至医院对于患者生命健康的重视与尊重。对于老年患者医生会更慎重，因为有时候要命的不是肿瘤，而是为了明确是否为肿瘤而采取的过于激进的治疗手段。 结论：对于老年患者，明确病理十分关键，切不可贸然手术。 三个故事依然不能把外科医生对于肺结节的处理过程完全概括，因为虽然有指南可循，但是每一位患者都是独立的个体，如何根据每个患者的情况给予最适合的方法，是医生需要掌握的技术，甚至是一门艺术。 我们奉行的原则是，在不让患者面临肿瘤风险的前提下，尽量放慢步伐，因为有些病变可以随时间消散，有些病变可以通过穿刺辨清良恶。有人说微创是减少创伤，其实减少创伤最根本的不是刀口的减小，而是减少患者不必要的肺功能损失，减少患者不必要的手术打击。（王 兴整理） 链 接 4月15日，由中国抗癌协会主办、北京大学肿瘤医院承办的第22届全国肿瘤防治宣传周在北京启动。本届宣传周的主题是“肿瘤防治，我们在行动”，特别提示公众要科学防治肿瘤，早诊早治可以大大提高患者的生存率。 中国抗癌协会理事长、中国工程院院士郝希山指出，我国每天新增7500名癌症患者，在我国肿瘤的发病率和死亡率仍在不断上升的今天，西方发达国家已经出现了拐点。在这些患者中，有一部分人通过科学预防完全可以不患肿瘤。例如肺癌，其发病率与吸烟有直接关系，美国40年前即提出戒烟，现在美国肺癌的发病率已明显下降。而我国至今仍有许多人还在质疑吸烟可致肺癌的科学性。因此，科学防癌对于我们来说依然任重道远。 中国抗癌协会副理事长、北京大学肿瘤医院院长季加孚指出，许多肿瘤特别是消化道肿瘤与生活方式密切相关，是可以预防和早诊早治的。例如胃癌，全世界每年有100万新发病例，其中近50%在中国，而且一经诊断多是进展期的晚期患者。这与同样是胃癌高发国家、90%为早期可治愈胃癌的日本、韩国相比，差距很大。其实，如果国人吃得简单些（清淡、均衡），高危人群3～5年做一次胃镜检查，50岁以上人群做一次内镜筛查，我国胃癌患者也可以像日本、韩国一样早诊早治，也可以使胃癌的发病率、死亡率大幅度下降。
