为何创建MOST
在中国由于未能在疾病早期积极溶栓，很多卒中患者会出现瘫痪、不能自理等后遗症，随之而来的还有情感和精神上的一些不良状况，这些都给病人、社会和家庭造成了沉重的负担。卒中患者中大部分是缺血性卒中，对他们而言，目前唯一有效的治疗方法是短时间内通过rt-PA让血管重新开通。但从开始有症状到药物注射，所需时间要控制在3小时内，或最多4.5小时内，患者才能获得良好的效益风险比。因此大家都在想办法缩短发病到给溶栓药的时间。也就是说，我们只需要将现有治疗方法和治疗流程做得更加完美一些，就可以收到很好的治疗效果。而急性缺血性卒中的溶栓，在全球范围内虽然取得了长足的进步，但整体实施情况并不理想。
在急性缺血性卒中的溶栓管理中，目前主要强调两条，第一是提高溶栓率，第二是缩短院内延误时间。我国“十一五”期间，在两小时内到达医院的患者中，能够接受溶栓的患者只有9.7%，即10个人中只有一个能接受溶栓。而这个比例在美国是75%，我们不足10%，相差7倍。另外，我们的患者到达医院后能够在60分钟内接受溶栓治疗的比例仅为5%～7%，但美国同行能接近30%。
因此，我们推出了MOST项目，期望由此提高国内卒中患者溶栓治疗的总体质量，这对于我们这样一个卒中患者数量庞大的国家而言，无论对患者、家庭还是国家，其价值都是显而易见的。
MOST目标是怎样的
MOST项目是科技部“十二五”科技支撑计划项目的子课题之一，主要目标就是在更短的时间内让更多的患者接受溶栓治疗。我们希望在3.5小时内到达医院的患者中，溶栓率能够超过20%。同时，病人到达医院后在60分钟之内接受溶栓的比例也增加了一倍多，达到20%，所以也叫双20项目。不过很显然，双20不是我们的终极目标。今年5月份我们访问英国伦敦圣乔治医院时，获知他们从患者入院到溶栓平均仅需30分钟左右，而他们的急救网络也仅仅是2007~2008年才开始建立的，可见流程管理的改良可以在几年之间使这一治疗效率得到明显提升。这其中有很多值得我们借鉴的东西，同时也让我们对于MOST项目的目标有了新的看法。即双20只是一个阶段性的目标，只是我们一个新的起点，我们希望能在尽可能短的时间内达到美国目前已经达到的目标，在“时间窗”内到达医院的溶栓率超过70%，病人到达医院后在60分钟之内接受溶栓的比例超过30%。
另外，我国各个地区的急诊流程、“120”转运模式以及科普宣传等都存在巨大差异，如北上广的“120”转运模式就各不相同。通过这一项目，我们希望能够建立适合不同地区、不同医院特点的缺血性卒中急诊溶栓流程。前期通过科学收集数据基本了解了北上广的情况，并建立了基本模式。2013年6月后，项目以北京、上海、广州为中心，将上述模式逐步向其他中心城市和周围二线城市推广。预计到2015年，MOST项目将辐射全国300家医疗中心，培养大批具有溶栓资质的神经内科、神经外科或介入科医师，形成高效、达标率高的治疗体系。
作为一个研究和推广项目，MOST的实施尽管不能代替政府机构对医疗机构进行评估认证，但能够促进有溶栓资质医院的发展，让百姓了解哪些医院具有这样的能力，同时为卒中中心的认证做好铺垫和准备工作。由于对卒中溶栓救治的效果可从侧面反映出医院管理流程的科学性，因而也有人期待将其作为医院等级评估标准中的重要指标，从而推进这一治疗手段的发展。
为何选择rt-PA
在美欧等发达国家和地区，目前用于溶栓的药物唯一被批准的就是rt-PA；另一种药物尿激酶尽管在国内不少医院曾用于溶栓治疗，但其临床研究的证据相对较少，实施过程中并没有得到国内外专家的一致认可。因此，在项目设计之初，我们优先推荐使用rt-PA作为溶栓药物。
MOST前景如何
“十一五”期间，我国卒中医疗质量较前虽有明显改善，甚至个别指标（如缺血性卒中患者出院时使用他汀类药物）已经超越美国，但在溶栓率、院内延误这两个方面与欧美等发达国家相差甚远。从MOST项目已经在北京、上海、广州启动的医院来看，具有良好的可行性，而且溶栓率有显著提高，院内延误时间也开始缩短。随着项目进一步扩大范围，在全国将极大地促进急性缺血性卒中的溶栓，研究目标肯定能实现！
以我院为例，2003年前溶栓患者在所有患者中的比例仅为1%~2%，两小时到达医院的患者中一年就几个。可见，尽管很早就开始开展溶栓治疗，但接受治疗的患者数量一直很少。2006~2007年我们开始重视并进行流程改进后，所有接受溶栓治疗的患者的比例达到了5%，两小时到达医院患者接受溶栓比例为10%。最近，加入MOST项目后，我们又得到了更快的提高。目前溶栓病例已经占医院所有缺血卒中患者的10%，“时间窗”内到达医院的患者中有50%~70%的人接受了溶栓治疗。
同时，在前期的探索中，我们发现医院和科室监管力度对急性缺血性卒中的溶栓医疗质量有明显影响，在整个过程中出现过较大的波动现象。2011年患者发病3.5小时到院的溶栓率一度高达78%，但随后出现滑坡；直到2013年实施“实时溶栓监控反馈上报制度”后重新开始上升。因此，要做到让质量改进、缩短DNT、提高溶栓率制度化和持续化，领导重视和建立长期的监管制度十分重要。即将开始的我国卒中中心认证以及伴随的质量管理工程，将会极大地改善这一现状。
链 接
暨南大学附属第一医院绿色通道时间表
10分钟患者到达急诊，急诊医生申请送检急诊血常规、生化、出凝血筛查、心电图等。10分钟内卒中团队医生到诊。
25分钟完成CT扫描，进一步获取临床资料（含NIHSS），并开始知情同意谈话，启动溶栓程序（药物准备、签署知情同意、追踪检验结果、获得体重数据等）。
45分钟检验科和影像科确保完成检验报告和CT检查。
60分钟卒中小组医生与影像科医生一起阅CT平扫结果，排除出血并确认有无不适合溶栓的情况；对患者进行再次评估，包括NIHSS评分、血压等，确认签署知情同意，排除其他不适合溶栓的情况。计算rt-PA用量（0.9mg/kg），立即静脉推注rt-PA（0.09mg/kg），余量在1小时内静脉滴注完毕。边溶栓边将患者转运至卒中单元。监测患者病情变化，24~36小时复查CT，24小时后启动阿司匹林治疗。
