□ 王继荣 罗国金 本报记者 李颖
医者仁心
经过术后10个月的随访发现，患肝门部门静脉海绵样变的女患者汪某，分流血管通畅，黄疸完全消退，门静脉高压征象完全消失，肝脏储备功能从中度异常恢复至完全正常，肝脏体积达到理想数值。至此，国内首例经Rex途径的门静脉分流根治门静脉海绵样变手术获得成功。该手术由解放军总医院肝胆外科主任董家鸿教授带领的团队完成。近期，该团队再接再厉，又成功完成了第2例同类高难度手术。
“畏之如虎”的“常见病”
大家知道，我们吃进去的美食，喝进去的美酒，都要通过一个重要的管道被运送到肝脏，这个管道就是门静脉，门静脉收集肠系膜和脾静脉血液，门脉系统的病变就会影响到肠道和脾脏。各种原因可引起门静脉血栓形成，使门脉狭窄或阻塞，在门脉周围就可以形成许多迂曲的侧支，即称为门静脉海绵样变性。
在接受科技日报记者采访时董家鸿教授形象地解释说，就像是大路堵了，小路就会开通。其作用就是代偿门静脉的向肝血流。但这种代偿是不完全的，会出现一系列门脉高压的临床表现。包括:食管胃底静脉曲张出血、顽固性腹水、脾大和脾功能亢进、肠系膜静脉淤血造成的腹胀、腹痛和腹泻等消化道症状。
常见的引起门静脉海绵样变性的腹部疾病有：胰腺炎、肝胆胰等腹部肿瘤、肝硬化、脾切除术后。
“门静脉海绵样变是常见的肝门部门静脉血管病变，约占门静脉高压疾病的3.5%。”董家鸿教授解释说，该病变导致的门静脉血流阻塞，可引起食道胃底静脉曲张、巨脾、和白细胞及血小板降低等一系列门脉高压症表现，不仅严重影响生活质量，且患者常常出现反复的大量呕血、便血发生休克乃至死亡。同时，合并有门静脉海绵样病变的肝胆疾病的患者手术时容易继发凶猛的大出血和邻近器官损伤，是医生不愿触碰的“定时炸弹”。“许多医生即使面对合并此病的简单的胆囊结石患者也唯恐避之不及。”
建立完整技术方案
门脉海绵样变性，内科治疗无从下药；外科治疗无从下刀，介入治疗也被列为禁忌！
针对 “内”“外”交困，介入无门的难题，我们可否有所作为？
事实上，与体循环的静脉不同，没有一个容易进入门脉系统的途径，这是介入治疗处理门脉问题的难点。
据了解，长期以来，医学界对门静脉海绵样变的外科治疗主要是针对消化道出血的“断流术”和“分流术”（切脾＋贲门血管离断手术或各式肠系膜上静脉或脾静脉与肾静脉及腔静脉的分流术），这些手术虽然对治疗消化道出血有一定帮助，但会造成肝脏门静脉血流量的进一步减少，使得原本就不正常的肝功能损害进一步加重。
董家鸿教授透露，临床对于该疾病的治疗都是针对并发症进行干预，部分患者消化道出血虽可能得到控制，但术后的肝功能衰竭成为病人新的致残和致死原因，可以说是“治标不治本”，无法减少患者的致残率和致死率。
董家鸿教授率领的团队决心克服这一难题。
他们对百余例肝门部门静脉海绵样变患者的影像资料进行分析发现，上述患者虽然门静脉主干闭塞，但相当一部分患者肝外门静脉结构和血流量正常，肝门内外血流量差别很大，呈现“肝外门静脉高压，肝内门静脉缺血”的病理状态。
董家鸿教授设想，如能利用压力差将肝外的高压血通过“架桥”引入肝内，不仅能有效降低门静脉高压防治上消化道出血，更能增加肝脏的门静脉血流，使得肝脏得到足够的富有“营养”胃肠道回流血液，进而恢复正常的肝功能，而颈内静脉是自体良好的“架桥”材料。
这样的设计在解决门静脉高压的同时，恢复肝脏的生理供血和正常功能，实现真正的“标本兼治”。借鉴国际近年刚刚开展的Rex途径桥式分流治疗儿童门静脉主干闭塞的经验，董家鸿团队详细论证，建立了根治门静脉海绵样变的新术式和完整的技术方案。
用精湛医术回馈患者信任
2012年9月11日，被诊断为胆囊切除术后高位胆管狭窄、合并肝门部门静脉海绵样变的汪某，成为国内首位接受该手术的患者。该患者患有门静脉海绵样变，在当地接受腹腔镜胆囊切除术时术中大出血，止血时损伤了肝门部胆管，继发重度梗阻性黄疸。患者辗转数家国内知名医院后经业内专家推荐，找到了董家鸿教授。
董家鸿教授仔细研究分析了病情后，提出不仅要治疗困难的高位胆道梗阻，也要同时根治更为复杂的也是引起此次胆道损伤的“罪魁祸首”——门静脉海绵样变，彻底恢复患者的健康。
“董家鸿教授领团队仔细制定了详细的手术预案。”解放军总医院外科临床部肝胆外科副主任医师段伟东介绍说，术中，医疗团队成功分离出位于肝内的门静脉矢状部，以及肝外的门静脉，切取右侧颈内静脉，同时完成了“架桥”分流和胆道重建。整个手术历时6小时，患者失血量仅100毫升，在未输血情况下完成了两个复杂的手术。
董家鸿教授介绍，整个手术的难点在于，从众多海绵样变的分支血管中分离出“目标血管”，而不引发大出血；“架桥”需要较高的血管外科技术；术者需要具备娴熟的肝胆外科手术技术、胰腺手术技术及门静脉高压的诊断知识等综合能力。正是由于上述要求，该技术还难以普遍开展，同时需要进行更多病例研究，以确定手术的适应证，并进一步优化手术方式。
今年6月，董家鸿团队又为一名33岁的门静脉海绵样变合并门静脉高压性胆道梗阻患者实施了该手术，并将“架桥”的肝外连接点，从首例手术中的胰腺上方门静脉改变为经胰腺颈部后方门静脉，更加适合血管生理结构。目前，该患者也已康复出院。
作为国家重大科技项目的科学家，董家鸿教授和他的团队正致力于构建精准肝脏外科的理论与技术体系：肝脏功能的精确立体定量评估、计算机辅助3D定量化手术规划、影像导航的精准肝脏切除、荷瘤肝段肝蒂射频消融后精准肝段切除、门静脉结扎肝实质原位劈离后预期二次肝脏切除术……
