患者男，47岁。主因发作性胸痛8天，加重4小时，于2013年9月23日入院。既往有糖尿病病史两年。查体：BP:159/108mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动最强点位于第5肋间右锁中线内0.5 cm处，心界不大，心率68次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。常规12导联心电图示Ⅰ、aVL导联呈QS形，P波、T波倒置，aVR导联呈qR形，P波、T波直立，诊断为右位心。将左右手导联反接，胸导接右胸导联V3~V6，发现其图形与正常人V3~V6图形一致，R波逐渐递增，S波逐渐减小，符合右位心诊断，床旁心脏超声亦提示镜像右位心，结合化验血清肌钙蛋白I：1.161ng/ml。
诊断：1.冠心病、急性心肌梗死。2.右位心。急诊行冠脉造影示：冠状动脉三支病变，累及前降支（中段弥漫性狭窄，最重达80%~90%）、右冠（中段弥漫性狭窄50%，后侧支远段100%闭塞）、回旋支（中段次全闭塞，钝缘支开口狭窄70%）。予前降支置入1枚支架，前降支介入治疗成功，手术顺利。术后患者胸痛消失，住院10天，病情好转出院，建议择期处理回旋支病变。
体会：通过这一特殊病例，在心电图有特殊改变时，应根据临床表现，结合心电图，及时做出正确诊断，以免延误患者的治疗。该病例诊断及时，并通过急诊介入手术使患者很快转危为安。需要注意的是心电图诊断右位心合并急性心肌梗死时，必须除外导联连接错误，国外曾有报道因导联连接错误而误诊并予溶栓治疗的病例。总之，准确诊断右位心，正确判断是否合并心肌梗死，对指导临床治疗非常重要。
河北省唐山市玉田县医院心内科 王继青
