患者，男，62岁，因口齿不清、呛咳3天入院。其既往有高血压病史，十天前左手皮肤被鞭炮炸伤，伤口已痊愈。患者先后在当地两家医院门诊做头颅CT检查，未见异常，考虑脑梗死，建议MRI检查。最终患者以脑梗死、高血压住院。
入院后查体发现患者张口困难、吞咽费力、颈部僵直、四肢肌张力增高，双侧Babinski征阴性，无发热、头痛、呕吐、抽搐以及精神异常。追问病史，患者否认被狗、猫等咬伤，倒水试验患者也无恐水征象。根据患者有痉挛性的张口困难和肌张力增高症状，鉴别诊断排外破伤风（患者没有牙关紧闭、角弓反张等症状）后，仍然高度怀疑患者为狂犬病，即转至传染病医院。次日患者就因呼吸肌麻痹而死亡，最终血免疫荧光试验也确诊为狂犬病。
体会：患者否认犬、猫咬伤史，但事后患者的亲友向医生反映患者在左手炸伤后曾偷偷宰杀过狗，系接触狂犬的血液而感染，为非咬伤型狂犬病。患者系老年男性，有高血压，主诉口齿不清、呛咳，头颅CT似有中风（早期脑梗死CT可以没有异常），误导了医生的诊断。但急性脑卒中表现为弛缓性瘫痪，早期肌张力不会增高，更不会出现痉挛性张口困难。因此患者张口困难以及肌张力增高，明显与脑梗死不符。在症状、体征与疾病明显不符时，我们要拓宽思路，考虑与痉挛相关的其他神经疾病。
江苏省无锡市锡山人民医院分院 崔 英
