慢性病管理是社区卫生服务中心的主要任务之一。当前临床越来越重视药学服务，用药监护、用药咨询及长期随访是药学服务的范畴。本期邀请临床药学专家以糖尿病、哮喘及COPD、慢性肾病为例，讲授常见慢性病药学服务技能。
慢性肾病用药依从性很重要
研究表明，慢性肾脏病患者治疗的依从性与病情进展密切相关，依从性越好，疾病的进展速度越慢。慢性肾脏病的治疗包括：改变生活方式、对慢性肾脏病和并发症的治疗、心理治疗等。在用药方面，慢性肾脏病患者需要注意几个方面。
在医生和药师指导下用药
肾脏在药物代谢和清除中起着极其重要的作用。是药三分毒。药物既可以治疗肾脏疾病，也能够加重肾脏损害。慢性肾脏病患者常常需要应用多种药物进行治疗。由于药物和药物之间可能会产生不良相互作用，所以患者不要自行、随意添加药物，一定要在医生和药师的指导下用药。
定时服药 避免漏服
药物在体内的疗效与浓度相关，定时服药可以保证药物在体内维持有效浓度。如定时服用降压药，可以达到平稳降压。由于慢性肾脏病的治疗时间长，老年患者居多，用药复杂，故在居家治疗期间经常出现漏服药或重复用药的情况。药师可以帮助患者制作口服药物记录卡，并写明每种药物的具体服用时间。患者每天服药后，在记录卡中进行标记，从而避免漏服或重复用药。
不要跟着广告吃药
药学是一门严谨的科学，几句广告语不能涵盖药品的全部信息。此外临床表现相同的疾病由于病因不同，常常需要不同的药物进行治疗。因此患者不要跟着广告吃药，也不要使用成分不明的偏方或秘方。
降血糖 避免常见错误
药没有最好只有最适合
控制血糖的药物不断研发上市，到目前已有五大类不同机制的多种口服药及多种胰岛素制剂。患者最关心的问题是，这些药哪个最好？其实，药物有各自的特点，没有最好，用得适合就是最好。
医生为不同患者选择治疗方案时，需要综合考虑患者的病程、血糖高以空腹为主还是餐后为主、肾功能等多方面因素。常用口服降糖药共有五大类：胰岛素促泌剂、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶-Ⅳ（DPP-Ⅳ）抑制剂。
用对了的药才是好药
选择了适合患者特点的药只是第一步，还需要正确使用，才能发挥最佳降血糖的作用。降糖药种类多，机制各异，服用方法也多有要求。若使用不当，可能导致降血糖不达标，同时引发低血糖。身边用药错误的例子时有发生，往往会伤害患者的身体。
1. 最常见的错误是服药时间不对
促胰岛素分泌剂中的格列吡嗪和格列喹酮需要在餐前半小时服用，瑞格列奈和那格列奈则需要在餐前15分钟内服用。这样药物发挥药效与进餐后血糖升高的峰值在时间上才匹配，否则血糖上升的时候药效没有发挥，而药效发挥时却导致了低血糖。
阿卡波糖要在吃第一口饭时嚼服，这样才能最好地起到抑制糖苷酶的作用，延缓碳水化合物的分解。
不同类型的注射用胰岛素也有时间要求。超短效胰岛素紧临餐前注射，短效胰岛素餐前半小时注射。
2. 服用过程中有诸多注意事项
二甲双胍在服用过程中若需要使用碘化造影剂做检查，要停药两天。原因是打到体内的造影剂经肾脏排出，容易造成二甲双胍在体内蓄积，可引起严重不良反应——乳酸酸中毒。
同理，肾功能不全的患者（血肌酐水平男性>1.5mg/dl，女性>1.4mg/dl 或肾小球滤过率<60ml/min/1.73m2）也不能使用二甲双胍。
使用α-糖苷酶抑制剂类药物如阿卡波糖，需要饮食与药物配合。因为此类药物通过竞争性抑制糖苷酶，延缓碳水化合物在小肠分解为葡萄糖来降低餐后血糖。因此每餐饮食中主食占55%左右，既符合健康膳食要求，又能发挥药物降低血糖的作用。
对有心衰（纽约心衰分级Ⅱ以上）的患者，有活动性肝病或转氨酶增高超过正常上限2.5倍的患者，以及有严重骨质疏松和骨折病史的患者，应禁用胰岛素增敏剂如罗格列酮、吡格列酮药物。
吸入给药 保证用法得当
吸入治疗为慢阻肺和哮喘药物治疗的常用方法。吸入剂型有气雾剂、干粉剂、雾化溶液3种剂型。其中气雾剂、干粉剂便于携带，适用于患者在院外使用。雾化溶液是以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入，对患者吸气配合的要求不高，起效较快，适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。
干粉吸入剂常见药物
其常见药物有沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）、布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）、噻托溴铵粉吸入剂（思力华）。该类药物的特点是：吸气启动，无需复杂的吸入技巧；多有剂量标识，便于患者判断剩余药量；药物在口咽部沉积少；吸入下呼吸道的药物量较多；需要有一定的吸气流速；不能与储雾罐配合使用；幼儿不适用；准纳器、都保、简易吸入器不同装置之间有性能差别。
压力定量气雾剂常见药物
其常见药物有沙丁胺醇气雾剂（万托林）、异丙托溴铵气雾剂（爱全乐）。可配合连接储雾罐使用，价格较便宜，但患者需掌握一定的手口配合吸入技巧，口咽部沉积量高，局部及全身不良反应相对较大。
吸入给药指导
确保患者掌握正确的吸入用药技术非常重要。吸入装置的正确使用是保证吸入治疗的关键，使用不当可能导致吸入药量不准确，影响治疗效果。患者有时会在使用一段时间吸入剂后，反映用药没效果。经医生询问、检查后发现，原来是患者没能正确吸入药物。因此，医务人员要给患者讲解给药方法并进行示范操作，最好能够请患者复述重要内容及现场吸入药物，以确保用药指导的效果。
压力定量气雾剂的使用步骤
● 手持吸入器，充分振摇药液
→去盖，垂直握住吸入剂，喷嘴在下端
→呼气准备活动，可先做几次深呼吸
→吸入器吸嘴置于牙齿和嘴唇之间，用嘴紧紧包裹住吸嘴
→在开始经口吸气的同时按压吸入器，喷射药物
→深吸气3~5秒
→吸气后尽可能屏气约10秒，然后缓缓从鼻中呼气
→如果吸入的是含有激素的药物，需要漱口或刷牙，将漱口水吐出。
使用压力定量气雾剂注意事项
用前充分摇匀，否则可能使药物输出量减少25%；在首次使用或放置超过两星期再次使用时，可先向空气中试喷；在开始吸气的同时按压吸入器喷射药物。比较常见的错误是患者在喷药时没有同步吸气，可观察到喷药后气雾从口腔或吸入器上端呼出。有些患者在喷药后马上闭口，阻断了吸气气流，使气雾停留在口咽部。如果需要吸入第二吸药物，应间隔1~2分钟。判断药物是否已用完的方法是将药罐拔出放入水中，若浮在水面上则表示药物已经用完。
干粉吸入剂的使用步骤
● 上药（不同装置上药方法不尽相同，准纳器推动滑杆，简易吸入器装入并刺破胶囊，旋拧都保旋柄。需要特别注意的是，每支信必可都保在第一次使用时还需要额外进行装置初始化）
→呼气准备活动，避开吸嘴呼气
→将吸入器吸嘴置于牙齿和嘴唇之间，用嘴紧紧包裹住吸嘴，经口快速用力深吸气
→移开吸嘴，屏住呼吸5~10秒，然后缓缓从鼻中呼气
→关闭装置
→如果吸入的是含有激素的药物，需要漱口或刷牙，将漱口水吐出。
使用干粉吸入剂的常见错误
没有正确上药或吸气力度不够，药物未吸入。例如使用简易吸入器，患者忘记或者没能正确刺破胶囊，使用准纳器装置没有将上药滑杆推到底，以致药物根本无法吸入。使用都保装置没有正确旋拧旋柄，在旋转旋柄时应使装置保持基本垂直，否则无法保证取出准确的药量。上药后无意间摇晃装置，也有可能导致药物丢失。对着装置的吸嘴呼气，干粉药物易受潮。吸完药物后没有屏气或屏气时间太短，部分吸入的药物会随着呼气而呼出，导致吸入药量不足。吸入含有激素的药物后没有及时漱口，或误将漱口水吞咽。（路 敏 田硕涵 梁 雁参与撰文）
