在医院为中青年学者设立的“攀登计划”支持下，我有幸于2012年7月作为访问学者来到美国得克萨斯大学MD Anderson Cancer Center（安德森癌症中心）学习。MDACC是由私人基金会于1941年作为得克萨斯大学的一部分而创立，目前已经成为世界上最受尊敬的专注于肿瘤治疗的医疗机构。2012年被《美国新闻与世界报道》评定为全美癌症治疗第一名。
率先倡导多学科协作
多学科协作制订最优的癌症治疗方案就是由MDACC率先倡导的，也是其重要的诊治模式，在美国同行中极具代表性。以骨肿瘤科的多学科病例讨论会为例，每周三早上7：00~8：00进行全科病例讨论，病例分为五部分：上周已手术病例、本周拟手术病例、上周门诊拟收治病例、上周门诊随访病例、协作学科请会诊病例。讨论会由骨科五位正式医生轮流主持，参加者包括全部骨科医师、助理医师（PA）、专科培训医师（Fellow）、住院医师及访问医生，其他人员包括病理、影像、放疗、化疗（肿瘤内科）、小儿肿瘤及康复科医师。
讨论时，Fellow负责在讲台上依次播放患者的基本信息及影像学资料，负责该手术的骨科医师在助理医师（PA）简要汇报病例及手术或拟手术情况后，适当补充说明。当诊断、治疗方案存在疑问时，各骨科医师分别提出自己的意见。针对每一位病人，其他相关学科医师都会提出质疑或建议，与骨科医师交换意见。骨科医师经常在听取了病理、放疗、化疗等医师意见后会重新考虑诊治方案，或决定等待新的检查结果。即使是无争议的病例，其他科医师也会提醒一些细节问题，以臻完善。主持医师汇总、协调各方意见，最终或暂时确定诊治方案。
一切都是为了病人的最佳获益。在这些同行之间，坦诚而客观的交流已成为主流风格。有一次科主任点评自己的全髋置换病例时，明确指出假体安放角度欠佳，分析术中原因及应该吸取的教训，并交代需要的术后挽救措施，令人印象深刻。
一名外科医生的感受
作为一名来访的外科医生，最关心的莫过于这里的手术了。通过下面这个亲身经历的案例，与大家分享一下在癌症手术治疗中，这里是如何做到理念创新和多学科协作的。
一名17岁男性患者，4年前因左股骨骨肉瘤在拉斯维加斯一家医院行瘤段骨切除，节段性股骨假体置换。其术后化疗发生神经损伤，逐渐造成左下肢远侧严重感觉运动功能障碍，加上双下肢明显不等长，以及假体远端松动造成慢性膝部疼痛，给病人造成了很大痛苦。当地医院及加州大学洛杉矶医学中心，一致建议行假体取出并左髋关节解脱术。病人及其母亲心有不甘，又辗转来到MDACC。骨科Dr.Lin经过认真研究，征求血管外科Dr.Chang的意见，提出了一个全新的方案，即取出假体，设计一膝上水平截肢，行同侧带血管蒂胫骨游离移植，重建股骨膝上长度。如此一来，既解除了患者的病痛，也充分考虑了其对高位截肢的心理排斥，并能够获得更好的假肢功能。在大腿软组织及功能完好的条件下，巧妙利用截除肢体，以显微外科及自体骨移植技术将髋解脱手术变为膝上截肢术，其因地制宜、独具匠心的理念创新，不得不令人叹服。
全程的观摩显示，正是在两个学科的密切协作下，精心设计的手术才得以顺利完成。各步骤衔接流畅，两个团队的操作精准到位，充分体现了MDACC一切以病人为中心的敬业精神，及其严谨科学的态度。
核查程序不厌其烦
手术室的管理既严谨又人性化。除了术前的书面确认，在开刀切皮之前，巡回护士会拿着病历，当面要求医生再次口头陈述病人的基本信息、主诉、诊断、拟行术式并核对左右侧。这种不厌其烦的核查程序到最后一刻都不放松，显示了MDACC对医疗安全的极大重视，同时也有效地帮助医生调整情绪与思路，全身心进入手术状态。
除了配备C型臂透视机，手术室还同时提供了足量的防护装备。无论一般透视还是需要频繁透视，全部台上人员、麻醉人员、巡回及器械代表，都会穿好防护装备，各司其职地继续工作。即使需要床边X线照相，也只是拉开一道铅屏保护大家，而不是像国内，每次需要透照时，室内人员几乎全部跑到走廊远处等待。这样可避免混乱对无菌环境的影响，尤其确保了病人无缝隙的全程监控，将偶发意外的风险降到最低。
在美国医院手术室人员构成中，助理人员的作用发挥到了最大。通常只有主刀是专科医生，由PA、Fellow或住院医师作一助、二助。通常有两位上台护士，一位负责器械，一位帮助拉钩或维持体位，需要时还会再增加一位。骨科的男护士也很普遍，便于长时间协助手术。术中主要由麻醉助理监护病人，麻醉医生主要负责全麻插管、拔管及椎管穿刺等关键操作，其余时间则流动巡视多个手术间。而在我国，麻醉及手术阵容要比美国强大得多，甚至专家级医生亲自切皮、拉钩。MDACC考虑更多的是专科医生高昂的人力成本，因此把工作逐级分层，人力资源各尽其用，充分体现了医疗经济学。这种差异值得我们借鉴和思索。
