心血管类药物可致心律失常，很多医生知晓并注意监测；但非心血管类药物潜在致心律失常的副作用，尚未引起医生的高度重视。据统计，在心电图已显示异常的住院病人中，仍有三成多被给予可能引起心律失常的药物，其中只有8%的病人被监测和追踪。而门诊病人的情况更不容乐观。因此，迫切需要改变药物性心律失常被忽略的现象。
药物性心律失常（drug induced arrhythmia，DIA）轻者影响患者疗效和生活质量，重者导致致命性的尖端扭转性室性心动过速（Tdp）或室颤、猝死，目前已经成为临床用药安全的重要课题，值得警惕和防范。
药物性心律失常正在流行
药物性心律失常是指心血管药物和非心血管药物两大类广泛应用的药物所致的心律失常，这些心律失常的种类基本涵盖了各种过速型或过缓型心律失常。
在引起心律失常的心血管药物中种类相对较少，主要集中在Ⅲ类和Ⅰa、部分Ⅰc类抗心律失常药及少数抗胆碱能药、肾上腺素能药等。这些药物性心律失常发生率较高（>1%），但影响面相对局限于心血管病病人，也容易被心血管医师重视，发生后得到处理的机会相对较多。
但是，发生在非心血管药物中的药品种类较广泛，涉及抗抑郁药、抗精神病药、抗组胺药、减肥药、改善性功能药、抗菌药、抗肿瘤药、麻醉药品、中草药、利尿剂等，不容易被监测和重视。非心血管药物引起的心律失常虽然单个药物发生率不高（Tdp发生率<0.01%~0.1%），且有个体差异，既可以发生在药物常规用量下，也可见于药物过量中毒时，但因其使用面广，故总体发生数量实际上远高于心血管药物所致的心律失常。
另外，心血管药与心血管药合用、心血管药与非心血管药合用、非心血管药物之间合用等，药物相互作用引起的心律失常问题更加棘手。
从药物性心律失常的易感人群看，最容易发生在QT间期异常的有：显性或隐性遗传性长QT综合征或短QT综合征者以及其他原发性心电疾病患者；女性药物性Tdp高于男性，约占2/3；老年人多发；器质性心脏病（尤其是心脏肥厚）和心力衰竭患者、伴电解质紊乱患者、心动过缓患者等，均为易感人群。
临“证”防范掌握几个原则
防范药物性心律失常的具体临床原则首先是未雨绸缪，尽可能利用学习资源掌握各种药物的单独或联合致心律失常可能性的知识；其次，对易感患者用药前尽量知晓，避免使用高危药物，用药后要随访、保持警惕性；第三，遇到心律失常患者时，应详细了解其服药种类和伴随问题，及时发现蛛丝马迹；第四，处理心律失常时不能盲目常规使用普罗帕酮或者胺碘酮等可以引起心电图QT间期延长从而致心律失常的药物；第五，教育患者不能随便自行联合用药。
例如，一47岁女性患者，主因明显心悸、胸闷、头昏1天来院诊治。笔者被值班的年轻医师邀请前去会诊。心脏听诊有频发早搏，心电图提示频发室性早搏、短阵室性心动过速。这是一个很明确的急性心律失常患者。笔者询问年轻医师如何处理，回答是可以使用普罗帕酮或者胺碘酮加保护心肌药物。但是，笔者见患者同时还有散在皮疹，故详细询问了病史。结果发现，患者5天前因感冒咳嗽在当地医院就诊后服用了罗红霉素，3天前咳嗽虽好转但发生皮疹，又自行到药店购买息斯敏服用，由于急于痊愈加倍服用20mg/天，结果1天前出现上述症状，入院当日仍在服用罗红霉素和息斯敏。急查心肌酶谱正常，故排除心肌炎，考虑息斯敏所致药物性心律失常，罗红霉素作为肝酶抑制药可抑制息斯敏的代谢，使药物在体内积蓄从而加重心律失常。
本例如果按照年轻医师的常规处理方案使用普罗帕酮或者胺碘酮，会加重甚至给病人带来致命性心律失常。停用息斯敏和罗红霉素6天后，患者心律失常消失。
加强医生培训和临床用药管理
可以说，绝对不发生药物性心律失常是不可能的，防范的可行性是尽量将其发生的几率降到最低。笔者认为应采取人防、管理和过程防范三方面策略。
广泛开展临床医师培训和教育 针对防范意识薄弱的临床医师队伍，尤其是非心血管专科医师队伍，需要进行药物性心律失常的继续医学教育。要重视观察随访，改善随诊医生的依从性和患者的依从性，特别要在用药过程中注意可疑药物、可疑症状下的心电图QTC间期（与心律失常敏感性密切相关的指标）和QRS间期。
加强临床用药管理与警示 在药物的审批、生产、警示、说明书标准、使用限制的告诫、必要时的及时撤市等一系列管理过程中，均要针对性地进行药品的效益-风险管理。对存在药物性心律失常风险或潜在风险的药品，在产品标签、病人药袋上都应有警示标志。同时强制建立和执行严格的药品不良反应监测报告制度，提高用药管理的证据可信性。
加强用药过程的反馈和动态观察 临床医师应在自己处方用药过程中进行病人筛查、药物筛查，对已经意识到的具有药物性心律失常危险性的病人和可疑药物，要严格掌握适应证和禁忌证，尽量让这类人和药不相遇，以免犯低级错误。其次，要严格注意药物的相互作用，以评估潜在的风险。再者，需要早期警觉用药过程的心律失常症状和心电图改变，并对有异常者动态观察，复查相应检查。
有学者探索在用药过程中借助计算机辅助反馈评估的方法，帮助临床医生在处方过程中减少药物性心律失常的发生。该方法包括对已知的所有可能出现QTC和心律失常危险的心血管和非心血管药物进行汇编再现，对每一个相关药物进行用药警示标记；计算机辅助系统指导下的电子处方有利于提醒警惕性较差的医师，从而限制发生可能给患者带来危险的行为。特别是，计算机有助于帮助医生选出低风险药物联合方案。例如，计算机警示系统的使用减少了潜在的西沙必利药物联合危险66%。
