医学人文的载体是医疗实践，医学人文只有在病人身上才能得到体现。但现实中，医学专业教育与医学人文教育“两层皮”的现象突出存在，直接影响到临床医学人性化目标的实现。在不久前举办的“医学人文如何走进临床”学术研讨会上，如何让医学人文教学有效融入临床实践成为与会人士热议的焦点。下面就让我们一起来听听相关专家的看法。——编 者
人文“缺席”的临床教学弊端丛生
王锦帆（南京医科大学第四临床医学院院长）：
某医院选择一位病情尚不稳定的胃出血患者来做教学查房，结果导致患者在查房中又一次胃部大出血，最终引发了一场医患纠纷。还有一家医院安排产科见习课时，征得了产妇本人的同意，但产妇的家属当时都不在场，所以均未征求意见。就在见习课即将结束时，产妇的丈夫来院看望。见此情景，这位男士表现得极不理智。他大骂医生，还动手驱赶男学生。这些例子说明，一些医院在选择教学查房病例时，仅以临床教学任务为中心，而没有关注患者的情况是否适合教学。即教学的过程中少了人文。
我们在南京地区6家附属医院的医生、实习医生和患者中开展了一项调查。结果显示，近75%的实习医生认为教学查房对提高临床思维能力帮助较大，71%的实习医生认为教学查房对医患沟通能力的提高有很大的帮助。然而，却有60%以上的患者表示不愿意接受实习医生进行穿刺术和辅助手术操作；几乎所有的患者都不愿意为态度冷漠、漫不经心、操作生硬、不讲礼貌、动作粗笨、衣冠不整的实习医生提供临床教学的机会。
在进行问卷调查的同时，我们还听取了一些专家的看法。他们认为，临床教学实践中普遍缺少人文关爱。很多教学活动开展之前，临床教师只是通知患者一声；教学过程也仅限于疾病本身，医患之间缺少沟通和协调。还有一个问题，就是在传统的临床教学中，学生做得不到位之处，带教老师喜欢当场纠正，根本不顾忌患者的感受。
陈向东（深圳大学医学院教授）：
学生进入临床实习阶段时，我曾作为教学督导人员进行了观摩。当时，我随一组学生在妇科门诊见习，带教老师预约了一台教学人流手术，病人是一位42岁的高龄孕妇。带教老师与其交流协商后，病人同意配合学生见习手术。这组学生共7名，其中有3名是男学生。在整个手术教学过程中，尽管涉及隐私部位，但病人非常配合。回顾整个手术示教过程，我觉得虽然知识、技术教学得以圆满完成，但在培养医学生对病人的爱心和同情心方面有所不足。
首先，在整个手术过程中，医学生与病人没有语言上的交流与沟通。手术室里，手术老师和护士忙于各自的工作，此时的病人孤单、无助，明显有对手术的恐惧感。但是，没有一名医学生想到要去跟病人说说话，进行安慰和鼓励。其次，尽管病人非常配合教学，但在手术结束后，没有人去对病人说一声“谢谢”。大家眼睁睁地看着病人从手术台上下来，自己穿好衣服，然后走向休息室，没有任何人上前帮助和搀扶。此时的病人处于疼痛和虚弱之中，哪怕有一位女学生稍微搀扶一下，传递的也是一种温暖。
我想，不是我们的医学生没有爱心和同情心，而是他们不知道怎么表达才是合适的。这需要临床带教老师身体力行，不仅注重技术知识的传授，还要有人文的表达和熏染。目前医患关系比较紧张，我们的医学生刚好又是明天的医生，他们不仅需要过硬的技术，更要懂得关心人，学会倾听患者的诉求和呼声，深谙患者心理，善于心理疏导和化解社会压力。而这些能力，如果统统被一套套手术流程取代，医患之间的障碍只会越来越多。
在做医学判断的同时还要做伦理判断
王志杰（辽宁医学院医学伦理学教授）：
新的医患关系模式打破了原先以家长式为特征的“主动-被动型”，如今正朝着“指导-合作型”和“共同参与型”转变。这种转变，要求临床医学院、教学医院和临床教师不仅要重视医学生的专业教育，更要重视医学伦理等人文教育，医学专业教育与医学人文教育严重脱节的现状亟待扭转。
首先，我们应该把不同临床学科的医学道德规范、伦理要求融入医学专业课的教学活动中。如在讲诊断学时，应把询问病史、体格检查、辅助检查的道德要求整合进去；在讲疾病治疗时，把药物治疗的道德要求、外科手术的道德要求等融入其中。带教老师在分析疑难病症时，一方面要进行医学分析和医学判断，另一方面还要进行医学伦理分析和伦理判断。
一位79岁的女性患者以甲状腺癌收住普外科病房，确诊为甲状腺癌晚期，经科内医生会诊提出了两个治疗方案：一是甲状腺切除术，风险小，但易复发；二是甲状腺切除廓清术，不易复发，但存在一定风险。患者与家属讨论研究后，自主选择了第二方案，并填写了手术知情同意书。于是，医生行甲状腺切除廓清术。由于癌组织的浸润侵蚀，患者颈动脉血管严重受损、破坏、粘连。术中发生了大出血，患者出现失血性休克、昏迷。患者家属无法接受这一事实，要求患者在ICU病房治疗，直到恢复健康为止，且拒付医疗费用。
针对这一案例，我们组织医学生开展了讨论：这样的患者是否应该放弃治疗？放弃治疗，患者家属是否能够接受？在医疗资源有限的情况下如何尽可能地实现公正？这些问题是长期以来我们都在讨论的伦理难题。在临床实习阶段，带着这样的问题和思考进入临床实践，医学生就能更好地理解临床决策的重要性和复杂性，进一步明确生命价值、尊重自主、不伤害等伦理准则，从而健康、全面地成长起来。
王洪奇（山西医科大学公共卫生学院教授）：
哈佛医学院医学人文课程体系的设置，也许能为我们提供有益的借鉴。哈佛医学院临床医学教育的学制为四年制，分为基础医学教育和临床医学教育。医学人文教育贯穿始终，人文课程体系基本分为必修课和选修课两大部分。在基础医学教育的两年里，医学生要先后学习与医学相关的人文、社会、行为科学课程，包括职业导论、病人-医生、社会医学、卫生保健政策、医学道德与职业精神等必修课内容。
值得一提的是其中的“病人-医生”课程。这一课程为期3年，从基础医学阶段一直持续到临床实习阶段。该课程的第一、二学年主要对病史采集和体格检查进行指导，第三学年则在临床实践中从经济、社会以及伦理学的角度审视患者的治疗与照顾，融合医学与人文交叉的多方面的知识与理论，并对临床实践中遇到的现实问题加以讨论，提供解决医疗问题的思路。怎样与病人、同事更好地交流？如何给病人更多的安全感？要不要告知患者有关疾病的坏消息？这些都会结合案例进行教学。
关键在于加强人文教师与临床医师的协作
杜治政（大连医科大学教授）：
我们最近进行的一项调查，就如何加强临床实习中的人文教学征求了医生的意见。数据显示，医生首选的是在实习查房时结合病例进行人文分析（占32.5%），其次是在实习阶段安排一定的时间讲解本专业领域的人文问题（占27.2%），再就是与人文教师合作举办临床实践中的人文问题讲座（占26.3%），还有13.9%的医生认为应在专业考核时增加实习生的人文考核。
医疗服务的对象是病人，医学人文的载体是医疗实践，医学人文只有在病人身上才能得到体现。医学人文进入临床是医学人文教师难以实现的，当前我国医学人文教学有待改进的重中之重，就是要重视和强化医学生实习阶段的人文教学，争取临床医师参与，加强人文教师与临床医师之间的协作。
“争取临床医生参与，改进医学人文教学”倡议
在“医学人文如何走进临床”研讨会上，全国30家医学院校人文学院就推动人文教学走进临床发出如下具体倡议：
（1）在临床各科的专业教学中，适当增加有关该专业的伦理、法律、社会等人文问题的内容章节，由专业教师讲授。
（2）在查房和其他教学形式中，结合具体病例进行人文解析。
（3）与人文教师合作，举办有关临床实践的医学人文专题讲座，如病史采集和诊断中的人文关怀、怎样告知癌症病人信息、晚期病人的人文关怀等。
（4）增加对实习生和年轻医生的人文技能与实际人文水平的考核。
（5）承担教学任务的医院应与学校人文教学部门合作，对带领学生实习的医生进行一定的培训，为他们参与医学人文教学提供支持。
（6）制定《医学生临床实习阶段医学人文教学指导提纲》。一方面，从临床实际的共性需要出发，确定若干专题，视其内容不同分别由人文或专业教师讲授；另一方面，从内、外、妇、儿、肿瘤等主要学科的情况出发，提出该学科的主要人文问题，采取病例分析或讲解形式，由临床医师负责。
（7）适当增加医学人文课程的教学时间，争取医学人文课程的教学时数占教学总时数的6%~8%。
（8）成立有临床医师参加的人文教学组织，在教务部门的支持下，与人文教师一起，共同设计与安排实习阶段的人文教学，也可邀请参与带实习生的临床医生加入医学人文教研室，成为医学人文的兼职教师。
（9）建立全国医学院校医学人文学院（系）院长或系主任联席会议制度，定期沟通工作情况，探索医学人文教学中存在的问题和解决办法。 （本报记者余运西整理）
