英国实施全科医生（GP）“守门人”制度，居民健康档案是保证连续性健康管理的重要载体和工具。本文对英国健康档案管理做一介绍，谈谈对中国健康档案管理工作的看法。
一、英国健康档案管理的主要做法
1. 健康档案的建立。
英国人看病必须在全科诊所注册，注册时需要登记基本信息，建立健康档案。对于居民来说，如果不建立健康档案，就没办法获得医疗服务。对于全科诊所，其费用主要来源于注册居民的人头费，如果居民不到诊所登记建档，诊所就无法获得人头费。在英国，建立居民健康档案是一个自然的过程，“建档率”几乎是百分之百，行政部门无须提出指标要求。
在英国全科诊所里，健康档案算是一道“靓丽的风景”。英国平均每个诊所管理7200多个居民，健康档案既是重要的服务载体，也是不可缺少的健康管理工具。照片中健康档案上贴的彩色标签是按姓氏字母排序的索引。
2. 健康档案的内容。
英国对健康档案内容没有过多的规范，国家统一制定了一个注册卡片，首次注册或转到其他诊所时用来采集居民最基本的信息。内容主要包括：姓名、性别、年龄、住址、电话及子女等情况，如果以前曾经注册过GP，要填写相关信息，以便转移资料。另外，还有是否自愿捐赠器官、无偿献血等信息，以及由医生填写的信息。其他健康相关信息主要由诊所根据需要确定。
上图为英国国家卫生服务系统（NHS）统一制定的“家庭医生”注册信息表，正反两面印制，相当于全科诊所和居民建立服务关系的有效材料，患者和医生都要签字，是NHS分配人头费的重要依据。
3. 健康档案更新和维护。
英国居民没有户口，也没有身份证，主要按实际居住地进行管理。住址对于英国人日常生活十分重要，很多的社会和商业服务都需要填写地址。如果居民住所发生变化，或主动要求更换全科诊所，居民健康档案将通过NHS地方行政机构转移到新的全科诊所。
据统计，每年有10%左右的居民更换自己的全科诊所，主要原因是家庭住址的变化。因为健康档案对居民和诊所来说都很重要，一般不会出现丢失现象。英国健康档案管理与中国的干部人事档案管理有很多类似之处。
上图是诊所接收新转来居民的健康档案，由于没有实现电子化，这些居民健康档案到达诊所后，有专人将其主要健康信息摘录到诊所信息管理系统中，方便调阅查询。有的健康档案已经是几十年的健康记录，摘录这些健康信息，是一个不小的工作量。
居民的健康档案完全由全科诊所来维护，说是维护，实际上就是把各项诊疗记录存放在健康档案之中，这也是个自然的过程。
对于一个健康居民，如果不主动找GP，一般GP也不会主动联系居民，但一旦到诊所看病，所形成的重要健康信息都将存放在个人健康档案里。据一位GP介绍，虽然GP不会主动上门找病人，但如果遇到长期不到诊所看病的病人，GP会多花点时间做检查和咨询，以便对病人健康状况做出评估。
全科诊所参与健康档案管理的人员也越来越多。笔者参观的一家全科诊所，注册居民1.2万人，聘用了4名工作人员专门负责信息管理，另外还有2人负责转诊、新注册居民健康档案管理。信息管理已经成为全科诊所的主要行政性业务。
英国的健康档案十分完整，记录了从出生到死亡几乎所有的健康诊疗记录，充分体现了连续性健康管理理念。居民死亡后，健康档案将交由地方卫生行政部门处理，会持续保存一定年限。
4．健康档案的使用。
英国居民健康档案保存在所注册的全科诊所里。居民看病需要预约，GP在提供诊疗服务时，可以提前通过健康档案了解居民的既往病史及诊疗信息，有利于提高服务效率。
上图是GP使用的“语音记录器”。英国GP很“贵”，为节约医生时间，医嘱都是通过“口述”的形式完成的，后台有专人负责录入，医生只做“关键”的工作。
居民转诊需GP开具转诊信到医院看专科医生或做检查， GP会将居民健康档案的摘要信息写在转诊信中，比如过敏史、用药情况等，供专科医生参考。医院接诊后，需要将病人的处置信息再转到全科诊所，转诊信息也将加入健康档案中。
这是笔者所见另一家全科诊所的健康档案，每个诊所管理健康档案形式不同，但有一个相同之处就是档案都比较“旧”，一方面说明时间比较久远，另一方面说明使用频率较高。
5. 电子健康档案。
大部分英国全科诊所都使用信息管理系统，英国没有统一应用软件，但统一了功能标准。信息系统主要功能包括预约、慢病管理、诊疗、电子处方等。英国全科诊所基本没有收费和药房系统，NHS正在大力推进电子处方，全科诊所开具的处方通过电子系统直接传输到指定的药房。
在诊所内部，基本实现了注册居民健康档案的电子化，但由于涉及不同经营主体以及个人隐私问题，英国健康档案信息系统联网程度并不是很高。全科诊所间相互转注册的居民，健康信息依然需要进行重复录入，诊所与医院之间的联系也基本通过邮件的方式，专科医生看不到居民的健康档案。
总体来看，英国健康档案管理系统还是比较完善的，健康档案基本都是“活档”。我认为最关键的一点在于使用，实行GP“守门人”制度，人人都有自己的“家庭医生”，连续性健康管理的理念通过健康档案这个载体得到实现。
二、对中国健康档案管理的几点思考
笔者过去一直从事社区卫生服务管理工作，后参与国家基本公共卫生服务项目的制定，可以说见证了中国推进建立健康档案的全过程。2009年，建立居民健康档案被列入国家基本公共卫生服务项目，在全国范围内得到推广使用。
随着工作的推进，基层也反应了一些问题，最主要的问题在于“建档率”指标。在政策设计之初，国家要求的指标并不高，城市社区要求30%，农村只有5%。前几年，由于将“建档率”纳入了医改目标，在指标完成过程中，存在“操之过急”的现象，从上到下“层层加码”，通过地方上报的数据越来越高，下一年度分配指标也“水涨船高”。最近两年，为了压缩“水分”，不得不设定“负增长”指标，以控制“虚高”，建档率趋于稳定。
“建档率”指标与居民对基层医疗机构利用率差距过大，造成“死档”、“假档”、“被建档”等现象出现，“为建档而建档”、“运动式建档”问题突出。医护人员为完成任务，利用业余时间主动上门建档，居民不配合，“吃闭门羹”，挫伤了医务人员的积极性。笔者曾看到，大量的健康档案被“束之高阁”，好看而不中用，与政策设计初衷相背离，为之心痛。这些问题值得我们共同反思。
笔者认为，从长远来看，推进建立健康档案，有利于应对慢性病控制和老龄化，有利于提供连续性健康管理服务，有利于提高卫生系统的总体服务效能。在工作推进过程中应理清以下6个方面问题：
1.为什么要建立健康档案?
建立健康档案本身不是目的, 健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务有效的管理手段。健康档案的建立应满足三方面的需要。首先是居民获得医疗卫生服务的需要, 健康档案便于医务人员提供服务, 同时也有利于居民了解自身健康状况。第二, 是规范医疗卫生服务的需要, 健康档案是健康服务的文件记录, 医疗机构在服务过程中应保存和管理这些服务记录, 并通过使用提高服务效率。第三, 是评价医疗卫生服务的需要, 完整、准确的个体健康档案构成群体健康信息，可作为各级政府制定卫生政策的参考依据。
2. 为谁建立健康档案?
从长远来看, 全体居民都应该建立健康档案。但是, 在当前情况下, 基层医疗机构能力有限, 居民对基层利用不足，应确定优先建档对象。首先, 要为主动利用服务的人群建档, 这些人群主动到基层医疗机构就诊或寻求咨询服务, 基层医疗机构应该在服务过程中为这部分人群建立健康档案, 以保证建档的有效性。其次, 要为重点管理人群主动建档。根据国家基本公共卫生服务项目要求, 主要包括两类人群, 即高血压、糖尿病、重性精神病等慢性病患者和妇女、儿童、老年人等重点人群, 这些人群利用基层医疗卫生机构的频率相对较高, 有利于管理。在以上两类服务对象基础上, 再逐步扩大到全体人群。
3. 由谁来管理健康档案?
由谁建档的问题, 应本着“谁服务，谁建档，谁维护”的原则, 按照国家要求, 在城市主要由社区卫生服务中心、站建档, 在农村主要依靠乡镇卫生院和村卫生室建档。城乡基层医疗卫生机构是建立健康档案的主体, 医院等其他医疗机构也是健康档案更新与管理的实施者, 二者应建立起必要的联系, 将所有医疗机构的服务信息及时纳入健康档案进行管理。签约服务工作的推进，将有利于基层管理和维护健康档案。
4. 怎么建立健康档案?
建立健康档案应该在服务过程中随时建立, 必须与医疗机构日常工作有机结合, 主要方式包括: 门诊服务、入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等。一些地方动员医务人员到居民家庭撒网式建档，作为宣传可以，作为建档的主要方式并不适宜。健康档案信息涉及很多个人隐私问题, 隐私权保护问题将越来越重要，必须坚持居民自愿的原则, 在建立过程中应做好宣传和动员。由于是自愿，在看不到明显利益的情况下，过高的追求“建档率”是不现实的。
5. 谁来使用健康档案?
首先, 应让医务人员愿意使用健康档案,通过信息系统的应用以及考核激励等手段，让医务人员感受到使用方便、易用或必用，这是保证用活健康档案最关键的环节。其次, 对于居民, 应加大宣传, 并通过互联网、APP等工具, 动员其积极参与自身的健康管理, 参与健康档案信息的维护。第三, 健康档案作为社会资源, 应最大限度地实现信息共享, 为卫生行政部门规范业务管理, 为医疗保险部门完善资金支付, 为财政部门核定补助经费等提供重要依据。
6. 如何使用健康档案?
健康档案只有使用才能发挥作用。应将健康档案作为提供服务必要的工具, 在服务过程中“自然”记录、补充和完善。由于中国没有实行首诊制，居民自由就医，为健康档案使用造成了困难。在此情况下，电子信息系统的建立是提高健康档案使用效率的关键环节, 传统的纸质档案很难满足信息共享的需要, 也不便于管理, 在健康档案之初即要考虑到电子化和信息化问题, 这是健康档案管理的必要条件和发展趋势。
理清以上几个基本问题，各级卫生计生行政部门、基层医疗机构管理者、医护人员应逐渐形成共识，而不是相互抱怨。我们要时刻反思，我们所做的工作是不是真正发挥了作用？我们设定的目标是不是合理？我们现在具不具备能力？多大程度上具备能力？
不能达到目的的指标不会有生命力。我们应以目标为导向，不唯指标，不唯数字，唯实际效果，让健康档案在“用”的过程中“活”起来，真正成为“记录一生，服务一生”的健康管理工具。
