近年来，江西省修水县以糖尿病并发症筛查为抓手，以县域内医共体平台和信息化建设为动力，逐步实现糖尿病分级诊疗。
加大筛查力度
要准确筛查出糖尿病患者，人才是关键。修水县运用专科培训班、乡村医生培训班、乡村医生精修班、微课堂等形式对县、乡、村三级医生进行糖尿病筛查管理的培训，共培训17500人次，组建了1支由43人组成的糖尿病并发症专项筛查队伍。
修水县还组织全县36家乡镇卫生院，调动辖区内全部村卫生所，进行糖尿病患者初筛工作。由于过去各乡镇卫生院没有能力和条件对确诊的糖尿病患者进行并发症筛查，该县要求各乡镇卫生院组织辖区内村卫生所所长，将初筛后的糖尿病患者带到县级医院组织的并发症筛查现场。目前，修水县乡镇卫生院完成了11.2万名糖尿病患者的初筛工作，纳入公卫网络登记8043人，对其中7216名糖尿病患者完成了多项并发症筛查。
探索“四师共管”
修水县组建了以县人民医院为龙头、36家乡镇卫生院参与的医共体，依托分级诊疗信息平台，建立糖尿病管理的县、乡、村三级网络和上下联动机制，对糖尿病患者采取分级管理。乡、村两级负责本乡村低危糖尿病患者的基本治疗，通过慢病管理系统对糖尿病患者进行回访、监测、用药提醒和健康教育，县级医院负责中、高危糖尿病患者的诊治和远程指导，乡镇卫生院对中危患者进行诊治。修水县人民医院还将糖尿病临床路径嵌入信息化系统，糖尿病患者的路径管理水平提升，在三级医疗网内部实施分层级的路径管理。
目前修水县人民医院正在与中山大学附属第一医院和南昌大学附属第一医院探索糖尿病患者“四师共管”，即全科医师、专科医师、健康管理师、临床药师共同管理糖尿病患者。在传统“三师共管”的基础上，临床药师与患者利用手机App进行实时用药提醒、监测、反馈等，构建医患共同参与的健康管理新模式。
