□北京大学人民医院心内科主任医师 许俊堂
新闻背景：8月26日，在德国慕尼黑召开的欧洲心脏病学会年会上，哈佛大学和牛津大学的研究团队分别报告了两项大型临床试验的结果：对于心血管疾病患病危险中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林预防心血管疾病的发生，基本没有益处！论文分别发表在《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》上。新闻一出，很多正在服用阿司匹林的患者不知所措，这个药究竟还要不要吃了？
争议只局限于一级预防
阿司匹林用于动脉粥样硬化性心血管疾病的二级预防毫无争议，有关阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病一级预防中的获益或者获益风险比近年一直存在争议。此次在欧洲心脏病学会年会上公布的有关阿司匹林一级预防的ARRIVE、ASCEND两项临床试验，笔者认为正逢其时，解决了阿司匹林一级预防中的诸多困惑。但试验结果一经公布，不但在学术界引起不小的轰动，民间更是激起一层层巨浪，似乎阿司匹林没有用了，以后不用吃了，也有人认为阿司匹林服用风险很大，不值得冒险。
阿司匹林对于糖尿病患者心血管疾病预防到底还有效吗？
首先，我们先明确几个概念。高血压、高血脂、糖尿病和吸烟等危险因素，导致动脉粥样硬化病变，也就是形成斑块和导致动脉血管狭窄。如果血管狭窄程度大于等于50%或者出现临床症状，就是动脉粥样硬化性心血管疾病。如果斑块破裂，在破裂基础上形成血栓，就会导致心血管事件，如急性冠状动脉综合征（心肌梗死和不稳定性心绞痛）、脑梗死、短暂脑缺血发作和急性下肢缺血，甚至导致死亡。
一级预防包括防止危险因素（如肥胖、高血压、高血脂、糖尿病）出现，防止动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、脑血管病和下肢动脉疾病）的发生、发展及其随后发生的血管事件。二级预防就是通过有效的干预手段，防止疾病进展为心血管事件和防止再发生心血管事件。
阿司匹林和他汀是好搭档
阿司匹林是预防血栓形成，防治血管事件和血管性死亡的药物，只要存在斑块破裂（包括斑块侵蚀）和形成血栓的风险，就应口服阿司匹林，阿司匹林的主要作用就在于斑块破裂的那一刻。反过来讲，如果不存在斑块破裂的风险或者风险很小，口服阿司匹林就没有用。问题是谁该口服阿司匹林，谁不需要，这就要看心血管事件的风险了，评价风险大小称为危险分层。
现国际上多采用两种危险分层方法，一是欧洲的SCORE评分，再就是美国的10年第一次发生动脉粥样硬化性心血管事件的评分，北京阜外医院、安贞医院结合中国国情也制定了类似的评分标准。目的只有一个，就是把存在危险因素的病人根据10年心血管事件风险分为高危、中危和低危病人，确定哪些病人需要哪些相应的干预策略，如是否口服阿司匹林，是否使用他汀等。
几乎所有学会发布的指南或者共识一致性地推荐，10年风险超过10%高危或者极高危患者，应该口服阿司匹林进行一级预防，目的就是在发生斑块破裂的时候，阿司匹林能够通过抑制血栓形成减少血管事件的发生。中低危患者不推荐使用阿司匹林进行一级预防，因为事件发生率低，获益不多，严重出血（包括脑出血、胃肠道出血）的风险还会有所增加。中危（10年风险5%~10%）、高危和极高危患者，应该口服他汀进行一级预防，不管血脂水平是多少。他汀的作用是不让斑块长，稳定斑块和不让斑块发生破裂。阿司匹林和他汀真是一对儿好搭档，是双保险，两者协同作用，共同防止心血管事件的发生，防治心血管病人死亡。
哪些人该服用阿司匹林
综合各个专业学会的指南，具体来说，哪些情况需要口服阿司匹林进行一级预防呢？
1. 高血压患者血压控制好了（＜150/90mmHg）以后，如果年龄50岁以上，并且有一个或者一个以上其他危险因素。
2. 糖尿病患者50岁以上，有一个或者一个以上其他危险因素。其他危险因素包括早发动脉粥样硬化性心血管疾病家族史、高血压、血脂紊乱、吸烟和蛋白尿。
3. 具备多项（4个或者4个以上）危险因素，如年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、早发心脑血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、血脂异常等。
4. 高血压和糖尿病同时存在。
5. 单个危险因素很严重，如家族性高胆固醇血症、高血压Ⅲ级。
6. 高血压伴明显的靶器官损害，如左心室肥厚、颈动脉内中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水平轻度升高等。
一级预防除服用阿司匹林和他汀外，还应在改变生活方式（如戒烟酒、少吃、多活动、心理调整）的基础之上，积极控制各种相关危险因素，如高血压、糖尿病、血脂紊乱等。同型半胱氨酸不是主要危险因素，不一定常规筛查和常规干预。营养保健品，如各种维生素、鱼油、抗氧化剂等，科学研究未能证实具有明确的心血管保护作用。
阿司匹林并没有过时
前文提到的ARRIVE和ASCEND两项临床试验，实际上进一步明确了阿司匹林在心血管事件高危人群中一级预防的作用；中、低危患者阿司匹林的获益有限，甚至被潜在的出血风险抵消。
临床实际工作中，除了进行10年心血管事件危险分层，并基于危险分层进行一级预防以外，还应强调各种危险因素的综合管控，如果控制不好，即便中等危险也可以考虑使用阿司匹林进行一级预防。
对于出血风险也应常规评估，并采取相应预防出血的措施，以保证阿司匹林使用的安全性，确保阿司匹林在一级预防中的获益大于风险。
综上，阿司匹林仍是动脉粥样硬化性心血管疾病二级预防和高危病人一级预防的基础用药。阿司匹林没有过时，阿司匹林的“神话”将继续延续下去。
