1 张大爷的结肠癌转移了
入院诊断：横结肠高分化管状腺癌（cT4aN1M1a，IVa期）肝脏多发转移 肝多发囊肿 结肠息肉 2型糖尿病 高血压
77岁的张大爷3年前到医院检查时发现横结肠有占位病变，同时肿瘤标志物CEA明显升高，达到156ng/ml。几个月后，通过肠镜检查，终于直接看到了结肠中间凹陷、四周隆起的肿瘤病灶。在中国医学科学院肿瘤医院拍了CT和核磁后，发现肿瘤不仅在结肠有，肝脏也有了转移病灶，最大的转移病灶甚至有鹌鹑蛋那么大。张大爷年纪大了，本身又有10年的高血压病史和15年的2型糖尿病病史，一时间老先生和全家人都慌了。看着一长串的入院诊断，他们唯一的想法就是，病情很严重，赶快请医生把肿瘤切掉就踏实了。
可是，主管医生却说，老先生的病情有些棘手，要等MDT讨论以后再说。
2 初识MDT
MDT中文名称是多学科协作组，是医院多学科的骨干医生在固定时间、地点，对个体病例进行讨论，为患者设计最佳诊疗方案，并定期进行反馈评估，从而使患者获得最佳疗效。
消化道肿瘤MDT创立者蔡建强副院长：相对于感冒发烧这些治疗过程短平快的疾病而言，肿瘤治疗是一个漫长的过程，它需要几个月、几年甚至更长的时间，这个过程是由多种治疗手段共同完成的组合拳。组合拳的参与者不只有大家熟悉的外科、放疗、化疗医生，还需要病理科、影像科、综合科等医生的参与。
有人会问，为什么没有医生是全能的呢？大专家大教授也不行吗？答案是不行。现在的医学分科越来越精细，再优秀的医生，包括大专家大教授，也只能像钉子一样在自己的领域扎得深，再优秀的医生最多只能完成肿瘤治疗组合拳中的一拳。
在肿瘤的治疗过程中，患者和家属往往会遇到各种纠结的地方。事实上，医生需要纠结的地方可能更多。尽管我们有各种治疗指南可以对照，但每一位患者都有各自的情况，有胖有瘦，有高有矮，肿瘤也是有大有小，有的挨着血管，有的发展快，有的转移早。举个最简单的例子，直径2厘米的肝转移癌，外科手术切除可以，射频消融也可以，还有放疗、化疗也是可以选择的。这时候具体选择哪种就需要多位医生一起讨论，大家各自提出自己擅长手段的优势和风险，再结合病理医生、影像医生的建议，综合考虑患者的身体状况、经济条件等因素，最终制定个性化的治疗方案。这也是治疗肿瘤需要MDT的另一个原因，为了更好地实现个性化治疗。
应该说，在人类和恶性肿瘤斗争的历史上，MDT诊疗模式的建立是一个里程碑，因为它结束了医生与肿瘤单打独斗的历史，让肿瘤治疗的效果得到了明显提升。以我们这个团队为例，成立MDT协作组的10年间，大家联合诊治了无数患者，即便是对于张大爷这种已经出现肝转移的晚期结直肠癌患者，依然可实现平均4.5年的带瘤生存，超过了国际顶级肿瘤诊疗中心平均4年的治疗效果。可以说，MDT是一个医生团队针对一个病例群策群力，寻找最优治疗组合的有效手段。
3 医生在讨论什么
终于等到周四下午MDT的讨论时间了，MDT诊室从中午过后十几位医生鱼贯而入，讨论似乎就一直没有停歇过。张大爷的家人也在诊室门口焦急地等着，他们不知道这么多医生在讨论些什么。
肿瘤内科周爱萍：面对同一个病例，每个专科医生都会从自己擅长的角度进行考虑，而后大家共同讨论的核心就是哪种治疗患者获益最大。比如说，我们经常要讨论的问题有：这种治疗患者的身体状况允许吗？如果出现不耐受的情况，替代方案是怎样的？能让患者获益的评价标准是什么？当然，也有很多小细节，比如患者目前的心理状态如何？术后引流管流出的液体是什么样的？他的随访时间多久一次合适？别看这些讨论话题有些细碎，其实大家就是通过这种方式反复推敲，不断地探讨还有没有更适合这个患者的治疗。我们的目的就一个：寻找更好的治疗组合。
具体到肿瘤内科，我们最擅长的是用药物来给患者治疗，包括化疗、靶向和生物免疫治疗等。化疗是应用化学药物有选择性地杀伤肿瘤细胞。相对于我们机体大部分组织器官，肿瘤组织的生长能力往往更为强劲，传统的化疗药物就是利用这个原理，选择性地杀伤活力强的细胞和组织。所以，传统化疗药物在杀伤肿瘤的同时，往往不可避免地影响到我们身体本身比较活跃的组织，如骨髓、头发等，这就是让很多患者对化疗敬而远之的化疗副作用。幸运的是，近些年随着靶向药的研发成功，化疗药物领域已经发生了翻天覆地的变化，化疗的副作用已经明显减少了。
目前可选的化疗药物有很多种，我们的目标是根据患者的肿瘤病理类型、发展阶段，用几种不同的药物形成组合方案，帮患者杀伤肿瘤的同时，让治疗副作用最小。
4 手术竟然要推迟
MDT结束了，主管医生带来的消息是手术可以做，但还要再等等。这下张大爷的家人有些着急了，那肿瘤就是个定时炸弹啊，不赶快切掉能行吗？
综合科丛明华：从我们的评估看，由于摄入不足和肿瘤诱发的慢性炎症，老先生存在明显的营养不良。而肠道原发病灶加上多个肝脏转移病灶，如果直接进行外科切除，老人原本就弱的身体很难承受手术打击。所以我们首先要加紧营养支持治疗，改善老人的营养状况，增加承受能力。不要小看营养治疗，近些年在肿瘤治疗中它的作用越来越受到重视，很多资料都显示，贯穿始终的有效的营养治疗是可以直接影响患者寿命的。
很多人对于综合科感觉很陌生，不知道这个科是做什么的。简单说我们就是在整个抗肿瘤治疗过程中，帮助患者调整好身体状态，从而应对肿瘤和治疗的双重打击。当患者身体状态不好的时候，我们提供营养方案；当患者出现发热、腹泻等反应时，我们提供对症治疗；当患者突发危急状况时，我们也要负责抢救。
5 化疗让肿瘤缩小了
经过6个疗程的化疗联合靶向治疗后，张大爷虽然出现了一些轻度的不良反应，但肝脏转移病灶明显缩小了，肿瘤标志物CEA也像坐滑梯一样往下降，在医生的帮助下身体状况也好了很多。发生这些变化后，医生又一次把张大爷的病例拿到MDT去讨论了，讨论结束后决定让张大爷准备手术。对于家人来说，这简直是一个好消息接着又一个好消息。
影像诊断科蒋力明、姜军：每一位患者治疗的过程也是医生和患者并肩作战的过程，我们选择的治疗手段是否起作用，作用大小，有没有副作用及并发症，这些都是医生要随时了解的。医生有很多监测手段，其中影像检查由于没有创伤，又可以直观地了解原发肿瘤和转移瘤的部位、大小及数目，因此，不仅患者容易接受，医生更是喜欢。在张大爷的治疗过程中，我们发现张大爷的病情比较复杂，也对影像科医生提出了更高的要求。张大爷肝脏的病灶比较多，不仅有肝转移瘤还有很多良性病变，因此我们首先要根据自己的经验明确诊断每个病灶的良恶性。其次影像科医生也要了解肿瘤治疗的各种方法及其优缺点，对每个需要治疗的病灶进行危险因素评估，包括肿瘤、大小、部位、与重要血管的关系等。而张大爷的肝脏转移瘤在初诊时候就是多发病灶，最大病灶达到5.7cm，同时有一个4.3cm病灶，位于肝右静脉与下腔静脉之间，下腔静脉已经受压变形，呈新月形改变。这种征象是非常危险的表现，意味着手术治疗中为了完整切除肿瘤，有出现血管破裂而危及生命的风险。如果要避免损伤下腔静脉，又面临肿瘤切除不干净的风险，从而导致治疗方案的失败。这样如何尽可能控制肿瘤，且让肿瘤尽可能缩小就成为目前治疗的关键。综合我们MDT的观点，张大爷目前最佳的选择应该是内科治疗，而我们通过对比治疗前后几次影像检查，发现肿瘤在治疗后大小明显缩小，说明之前选择的治疗方案是有效的。也有些患者并不像张大爷这么幸运，肿瘤会继续增长，那时也需要我们及时发现，提醒内科医生更换方案。
从表面看，影像检查似乎一直是普通X线、CT、磁共振和PET-CT，变化不大。其实，近些年随着技术的进步，影像检查不仅让我们的“透视眼”具有了更好的视力，更为重要的是我们已经能够根据肿瘤的形态、血流灌注特征和肿瘤代谢或受体表达等，更加准确地推断肿瘤的良恶性，肿瘤范围，有无转移，治疗疗效和判断预后。在外科手术前，我们还能够模拟出三维图像，让医生在手术前就清楚地看到肿瘤周边的血管，肿瘤与周围血管、神经和其他重要脏器、组织的位置关系，这样就会做到胸有成竹，用更短的时间更小的创伤完整切除肿瘤，尽可能保留更多的正常组织和器官。
6 终于能做手术了
在医生通知了明确的手术时间后，家人发现张大爷的靶向治疗药停了，补充的营养剂也更新换代了，血糖和血压监测更频繁了。严阵以待的氛围让家人紧张又充满期待。
肝胆外科毕新宇、赵建军：对于外科医生来说，把病变组织切掉不难，难的是以最小的损伤切掉病变，所以“微创”是每个外科医生追逐的梦想，而我们实现微创的手段也有不少。
张大爷最初检查时发现多个转移病灶，大小不一，如果直接进行外科手术，势必会有很大的创伤。原因是肿瘤大多是侵润生长的，它们和周围正常组织之间没有明确的边界，因此为了确保不会遗留肿瘤组织，在手术中我们不能可丁可卯的只挖出肿瘤，而是要稍微扩大进行切除。如果依照最初的情况进行手术，不仅创伤大，剩余的肝脏组织也难以维持正常的功能。这样的患者并不少见，所以就慢慢发展出了转化治疗，比如张大爷就先放化疗让肿瘤缩小，直到可以安全切除的时候，再利用外科手术干预。
我们为张大爷做的是横结肠切除术+肝多发转移瘤切除术/射频消融术。由于张大爷有些病灶位置比较深，如果深入切除必然会造成更大的损伤和更多出血，因此在确保能够将局部肿瘤组织彻底清除的前提下，我们对部分病灶选择了射频消融治疗。
7 第三次MDT
手术顺利结束，看着老人虚弱的样子，全家人都在琢磨怎么给他补补身子。还没想好办法，综合科的医生就来评估老人的营养状况了，然后医生说会为老先生做全程营养管理，有专业的人来做，大家都踏实了，专心致志地等病理结果，更盼望着医生们第三次MDT的讨论结果。
病理科鲁海珍、石素胜、应建明：人们常说病理是肿瘤诊断的金标准，这样说是有一定道理的。相对于影像检查帮助医生初步判断肿瘤性质和侵犯范围，病理科则是从微观的角度观察肿瘤细胞的良恶性、分型、侵犯范围及淋巴结转移等信息。人们都知道，同一部位的肿瘤，患者的预后可能完全不同。有的发展慢，有的用药效果好，也有的很容易转移，这些都和肿瘤本身的性质密切相关，也与肿瘤浸润的范围有关。因此，在肿瘤治疗中，病理诊断是后续各项治疗的重要参考意见。
以张大爷为例，他的病理结果显示横结肠为原发灶，呈肠型腺癌，在经过术前治疗后，残存的肿瘤大小1.1×1×0.5cm，主要侵袭达深肌层，小灶侵透肌层达浆膜下，可见神经侵犯，未见脉管瘤栓及肌壁外静脉侵犯，Dworak TRG 2级(中度治疗反应)。上、下切缘未见癌。区域淋巴结未见转移癌。肝转移瘤为转移性腺癌，均累及肝被膜。肿瘤细胞中度退变，伴中央大片坏死、慢性炎细胞浸润及纤维化，中度治疗反应。肝切缘净。由这些信息我们可以看到患者对术前化疗还是获益的。
最终，在第三次MDT讨论中，大家结合病理结果、患者之前的治疗情况、影像资料以及临床指南等，决定让患者在术后一个月继续接受化疗，以便消灭潜在的肿瘤细胞。
8 又发现了新转移灶
术后3个月，张大爷随访检查中发现右肝新发1.5cm转移灶，这次家人主动提出了能否请医生进行第四次MDT。
肝胆外科赵宏：再次发现转移病灶使患者家属非常着急，他们不理解刚做了手术，还用了化疗，怎么还有新转移灶呢？通常转移到肝脏的肿瘤是依靠血行播撒完成的，也就是肿瘤细胞从原发病灶脱落，顺着血液流到肝脏，在这里生根发芽、逐渐生长分裂形成转移灶。尽管我们现有的检查手段能够发现越来越小的肿瘤病灶，但仍无法发现单个或少数肿瘤细胞，因而也就无法依靠外科手术切除。化疗药物遍布全身，可以像大撒网那样捕捉这些散在的肿瘤细胞，但它也没有百分之百的把握，因为肿瘤细胞太狡猾了。近些年的研究发现，肿瘤细胞中有些会处于休眠状态，化疗药物能找到那些活力十足、不断分裂的肿瘤细胞，却难以发现这些假装“睡着”的肿瘤细胞；还有些肿瘤细胞会把自己伪装成机体正常细胞的样子，从而躲避药物的攻击。因此它们会成为漏网之鱼，形成新的转移灶。
幸运的是，根据《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》看，类似张大爷这种情况在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对于可切除的肝转移灶术后的复发病灶，还可以进行二次、三次甚至多次的肝转移灶切除，手术的安全性和第一次转移灶切除手术一样，而且患者可以获得相同的术后存活率。因此，我们为患者再次进行了手术治疗。
放疗科唐玉、金晶:对于张大爷这种复发的转移灶，除了手术切除，还有其他的一些局部治疗手段可以考虑，放疗就是其中的一种。放疗是利用放射线直接杀伤肿瘤细胞的一种方法。也许很多人听到“放射线”就为之色变，觉得它一定会带来很大的损伤。其实，现代的调强适形放疗技术像打靶一样，可以把高剂量的射线精准地聚焦在肿瘤组织上，甚至还能够伴随患者呼吸随时调整照射区域，由此让放疗能够更为精准地杀伤肿瘤组织，而不伤及周边正常的组织和器官，是一种微创的高精尖治疗手段。此外，将放射性粒子植入到肿瘤内部，做局部照射，也是副反应很小的一种放疗手段。具体到张大爷的情况，无论是之前选择射频消融的病灶，还是再次出现的转移病灶，都是适宜放疗的。在几种手段都可行的情况下，患者的意愿就是我们决定治疗方案的重要因素了。经过MDT查房，我们向张大爷一家详细介绍了可以选择的治疗手段和每种方式的利弊，他们最终还是决定手术治疗。
9 第五次MDT
手术做完了，化疗也告一段落，接下来还要做什么呢？医生说我们要讨论讨论，张大爷明白，这是要有第五次MDT了。
肝胆外科蔡建强：很多人会好奇，治疗都快结束了，还有什么要讨论的？我们首先讨论了还要不要接着做术后的辅助化疗，内科医生根据以往的资料和指南提出，继续化疗带来的获益可能比较小。加之患者年龄较大，家属也不希望他承受更多打击，最终我们考虑让患者不再接受更多治疗、定期随访。当然，多久随访一次，每次随访检查的内容也是我们讨论后决定的。像张大爷这样的老年患者，每一次随访都会动用全家人，老人自己也会非常疲倦，更何况还有些患者远在外地，或者经济状况并不好，因此在及时发现新状况和随访密度之间寻找最佳平衡，也是我们医生要认真思考的。
其实，能为患者节约更多的费用和时间，是我们开设MDT诊疗模式的重要原因之一。这个模式避免了患者在每一次病情变化或拿到新的诊断结果后，在各个门诊预约、挂号、就诊的繁琐过程。为了减少患者费用，让需要的患者有机会走进MDT，我们团队坚持10年不收取MDT诊疗费用。
从我们医生的角度看，MDT提高了每位医生成长的速度。一个高水平的MDT团队要求其中每一位医生都有足够高的专业水平，在这个团队中精益求精的态度会影响到每一位医生，督促大家在自己的领域做更多的钻研，以免影响团队的整体。另外，跨学科讨论也扩展了医生的视野，养成多角度看问题的习惯。比如在MDT的指导下，一名优秀的外科医生一定会严格把握好手术适应症，知道什么情况拿起手术刀，更应该知道什么时候要放下手术刀，眼睛里要看到肿瘤，更要看到患肿瘤的那位患者。
当然，无论患者还是我们医生，共同追求的是更好的治疗效果。大部分肿瘤的治疗都是一个漫长而复杂的过程，在整个过程中，从外科手术、放疗化疗到生物治疗等，每一个治疗手段选择和介入的先后顺序，都直接影响到最终的疗效。尽管我们依靠医生单打独斗也能应对肿瘤，但依靠MDT结合各科医生智慧，大家一起论证一个病例，互相提醒，就会少犯错误，让治疗精益求精。总之，多学科诊疗的最终目的是让患者在最小痛苦的前提下，在患者经济条件允许的范围内，使其获得最好的疗效。
