北京协和医院心内科教授 严晓伟
大量流行病学研究证实血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）是个“好蛋白”。但随着研究的不断深入，人们发现在有些时候，HDL可能发生改变，甚至“变坏”有致炎症、致氧化、促进动脉粥样硬化形成等作用。而且这种功能改变对人体的影响更甚于我们通常所关注的数量变化。
结构变化 功能也变
炎症反应期间最常见的HDL-C组成改变是核心的甘油三酯增多、胆固醇减少和游离胆固醇增多。
在急性或慢性炎症、2型糖尿病、代谢综合征等代谢疾病中，上述HDL结构及与HDL功能相关酶的改变使胆固醇逆转运的各个步骤都可能出现损伤。如ApoAⅠ的氧化以及被血清淀粉样物质（SAA）置换均可以导致HDL与巨噬细胞的结合减少，最终使肝细胞对胆固醇的摄取减少。
代谢性疾病（2型糖尿病、代谢综合征）以及早发冠心病患者与HDL抗脂质氧化相关的酶类，由于被SAA置换，发生氧化或糖基化修饰而灭活，出现功能障碍和（或）缺失。此外，HDL核心脂质成分的变化等，使HDL接受氧化磷脂的能力下降，削弱了HDL抑制氧化LDL形成的作用。伴随着上述改变带来的HDL颗粒的抗氧化能力下降，甚至可以出现致炎症作用，此时的HDL既不能抵抗低密度脂蛋白的氧化作用，也不能抑制单核细胞游走。
功能检测 前景乐观
目前发现，在部分代谢综合征和糖尿病患者中，虽然其HDL-C浓度降低不明显甚至升高，但由于其HDL具有致炎症的作用，反而促进了动脉粥样硬化和冠心病的发生。对于这部分患者，HDL功能检测尤其重要。因此，HDL功能检测可用于对冠状动脉疾病高危患者的筛查，并可用于纠正HDL功能缺陷疗效的评估。
人们常用的调脂药物他汀类尽管对HDL血浆浓度影响较小，但已有研究证实这类药物能纠正HDL的功能障碍。因此，在他汀类药物的研究中，HDL功能检测也有重要的临床意义。
急、慢性炎症状态下，HDL功能的异常较浓度的改变更为突出。系统性红斑狼疮和类风湿关节炎患者中，对患者HDL抗氧化能力的测定显示，其抗氧化能力缺陷和患者冠心病发病率的升高显著相关。因此，对HDL抗炎、抗氧化作用的评估可以间接反映动脉粥样硬化疾病的危险程度，作为疾病状态下动脉粥样硬化病变的生物标记。
尽管对于HDL功能检测前景乐观，但HDL的提取过程复杂，需要的血量多、费用高。故目前对HDL功能的测定仅仅是局限在试验研究中应用。
传统治疗有调节功能
基于对HDL功能缺陷的了解，目前认为HDL功能对于动脉粥样硬化进展的影响可能比其浓度更重要。因此改善HDL功能对于动脉粥样硬化的预防和血管的保护具有重要意义。
对代谢综合征患者强化生活方式干预的研究显示，虽然治疗后患者体内HDL水平仍然偏低，但HDL的致炎症性作用可转化为抗炎症性作用。传统治疗中，烟酸类药物和贝特类药物能提高HDL-C，降低甘油三酯，且贝特类药物能够有效地改善代谢性疾病中HDL颗粒的功能。他汀类药物降低LDL-C较为明显，但研究发现冠心病患者接受辛伐他汀治疗后，其HDL可发生功能改善，重新恢复抗炎症作用。我们对糖尿病动物以及对糖尿病患者单核细胞来源的巨噬细胞的研究也显示，阿托伐他汀和非诺贝特在上调ABCA的同时，能显著促进ABCA介导的细胞内胆固醇的外流，抑制细胞内胆固醇的沉积。
